Introduzione

Le lussazioni traumatiche acute della spalla sono frequenti. Le linee guida del NICE indicano che sono interessati sia i giovani che gli anziani. Nei soggetti più giovani, si verifica soprattutto negli uomini di 16-20 anni ed è attribuita a lesioni sportive. Nella popolazione anziana, le donne sono più colpite tra i sessanta e i settant'anni, e in questo caso l'insorgenza è maggiormente legata alle cadute. La riabilitazione per la lussazione anteriore della spalla è spesso non operativa. Il trattamento prevede il sostegno del braccio con un'imbragatura per un periodo massimo di due settimane, dopodiché può essere necessario un periodo di riabilitazione intensiva fino a sei mesi. Gli autori indicano che questo studio era necessario perché non ci sono molti studi che confrontano i percorsi di riabilitazione dopo l'uso dell'imbragatura. Per determinare l'efficacia della riabilitazione fisioterapica per una lussazione traumatica acuta della spalla anteriore dopo l'uso di un'imbragatura, è stata confrontata con una sessione di consulenza.

Metodi

Questo studio è stato condotto nell'ambito del trial ARTISAN, in 41 istituzioni NHS del Regno Unito. I partecipanti allo studio erano idonei quando presentavano per la prima volta una lussazione traumatica acuta della spalla anteriore, confermata all'RX. Erano idonei in assenza di complicazioni neurovascolari o di lussazioni bilaterali.

Tutti i partecipanti hanno ricevuto un'imbragatura e un appuntamento per una consulenza entro 6 settimane dalla lussazione della spalla. Qui, la spalla è stata esaminata e i pazienti hanno ricevuto una sessione di consulenza di un'ora per aiutarli a gestire autonomamente la condizione. La sessione di consulenza consisteva in componenti fondamentali di educazione, esercizi progressivi e pianificazione dell'esercizio per migliorare i comportamenti di autogestione.

Dopo questa prima sessione di consulenza, i partecipanti sono stati randomizzati a ricevere solo questa sessione di consulenza o a ricevere ulteriori sessioni di fisioterapia oltre alla sessione di consulenza.

I soggetti randomizzati a ricevere solo consigli avevano la possibilità di contattare gli sperimentatori per auto-rivolgersi alla fisioterapia in caso di mancato recupero. In questo gruppo, le sedute di fisioterapia erano quindi facoltative.

I partecipanti assegnati in modo casuale alla consulenza e alla fisioterapia potevano partecipare a sessioni di riabilitazione della durata di 30 minuti per un massimo di 4 mesi. Non è stato specificato un numero minimo o massimo di sessioni, ma il protocollo dello studio indicava che il numero e la frequenza di eventuali sessioni aggiuntive erano concordati congiuntamente tra il medico e il partecipante, in linea con la pratica standard.

L'Oxford Shoulder Instability Score era la misura di outcome primaria. Questo questionario è una misura di esito riferita dal paziente e comprende 12 domande. Il punteggio minimo è 0, che indica la funzione peggiore, mentre il punteggio massimo è 48, che rappresenta la funzione migliore. Le domande si riferiscono alle attività quotidiane rilevanti per le persone con instabilità della spalla e sono state concepite per valutare l'esito del trattamento. Questo risultato è stato misurato a 6 mesi dalla lussazione.

La differenza significativa tra i gruppi per l'Oxford Shoulder Instability Score è stata fissata a 4 punti.

Risultati

Quattrocentottantadue persone sono state assegnate in modo casuale a ricevere consulenza e riabilitazione fisioterapica per la lussazione anteriore della spalla o solo consulenza. La maggior parte dei partecipanti era di sesso maschile (66%) e aveva un'età media di 45 anni. Le caratteristiche di base hanno rivelato che i gruppi erano uguali al basale.

L'analisi primaria intention-to-treat ha rivelato che non vi era alcuna differenza significativa nel punteggio di instabilità della spalla di Oxford tra i due gruppi a sei mesi. La differenza media ha favorito la fisioterapia con 1,5, ma l'intervallo di confidenza al 95% ha rivelato che non era significativa, né ha raggiunto la soglia prespecificata di differenza media minima utile, in quanto variava da -0,3 a 3,5.

Il tasso di complicazioni e la natura delle stesse erano simili tra i gruppi. La complicazione più frequente è stata la lacerazione della cuffia dei rotatori.

Domande e riflessioni

Il 18% dei partecipanti si è auto-riferito per ricevere la riabilitazione fisioterapica per la lussazione anteriore della spalla. Quali sono le loro caratteristiche: chi può avere bisogno di fisioterapia subito? Purtroppo le loro caratteristiche non sono state menzionate.

Gli strappi della cuffia dei rotatori sono stati la complicazione più comune riportata in questo studio, verificandosi in circa il 10%. Le ridislocazioni della spalla erano relativamente poco frequenti e si sono verificate nell'1-3%. Si tratta di un numero piuttosto basso, che può essere attribuito alla durata relativamente breve del follow-up: 6 mesi.

Secondo il protocollo, queste complicazioni verrebbero definite in tre categorie:

1. Complicanze predefinite direttamente correlate agli interventi.
2. Complicazioni predefinite direttamente causate dall'evento di dislocazione primaria non identificate dal medico che ha effettuato la valutazione iniziale, ma identificate successivamente.
3. Complicazioni non correlate all'intervento o all'evento di dislocazione e che non saranno quindi analizzate o riportate formalmente.

Purtroppo, le categorie delle complicanze non sono state menzionate nello studio, né nei dati supplementari. Non possiamo fare ipotesi sul fatto che un gruppo abbia avuto, ad esempio, più complicazioni direttamente correlate all'intervento, mentre altri potrebbero aver avuto complicazioni causate dalla dislocazione iniziale.

La tabella seguente mostra i componenti del programma di fisioterapia. Ho notato che molti degli esercizi erano esercizi di mobilizzazione e movimenti assistiti.

• L'intervento avrebbe potuto portare a risultati migliori se fossero stati somministrati più esercizi di rafforzamento e di propriocezione?
• Inoltre, non sono stati forniti dettagli su quando vengono effettuate le progressioni: quando si è raggiunta una certa forza o più in base all'esperienza e all'opinione del medico.

Queste osservazioni mi spingono a rimanere cauto sui risultati. Un RCT solido normalmente definisce chiaramente i criteri di progressione e regressione e per determinarli campiona i risultati di forza/gli indici di simmetria degli arti (utilizzando un dinamometro) o utilizza test sul campo. Capisco che si trattava di uno studio pragmatico, ma a mio parere avrebbe dovuto prevedere almeno alcuni criteri di progressione e misurazioni della forza. In questo modo possiamo "valutare" la qualità della fisioterapia ricevuta. È possibile che la fisioterapia somministrata in questo studio non abbia spinto il paziente oltre i propri limiti e che questo abbia portato alla mancanza di una differenza tra la fisioterapia e una sessione di consulenza.

Parlami da nerd

L'analisi principale è stata supportata dalle misure di esito secondario, anche in questo caso non sono emerse differenze tra i gruppi. L'analisi per-protocollo, che ha analizzato i partecipanti che sono passati a ricevere il programma opzionale di fisioterapia, non ha rilevato differenze tra i gruppi. L'analisi di sensibilità per la mancanza di dati non ha rivelato una differenza significativa. Quando è stata intrapresa un'analisi di sottogruppo basata sull'età o sulla dominanza del braccio, le differenze negli esiti sono state solo poco influenzate. Sembra quindi che i risultati siano solidi e come tali possiamo ritenere che una sessione di consulenza meriti i miglioramenti riscontrati.

La perdita al follow-up è stata relativamente alta, con il 27% che non ha compilato il punteggio di Oxford a 6 mesi.

L'aderenza è risultata elevata.

• Nel gruppo di soli consigli, l'aderenza è stata del 98%, con l'81% dei 240 partecipanti che ha ricevuto solo consigli e il 18% (n=42) dei partecipanti che si è auto-riferito per ricevere la fisioterapia. Solo l'1% dei partecipanti al gruppo di soli consigli è passato a ricevere la fisioterapia su raccomandazione del medico.
• Nel gruppo randomizzato alla consulenza e all'ulteriore fisioterapia, l'adesione è stata del 100%, con tutti i partecipanti a cui è stata offerta la fisioterapia. All'interno di questo gruppo, il 69% dei 242 partecipanti ha seguito un programma completo di fisioterapia, definito come il completamento di tutte le sedute previste nei quattro mesi, il 10% dei partecipanti non ha partecipato ad altri appuntamenti e il 12% dei partecipanti non ha partecipato dopo un appuntamento. Dopo il periodo di trattamento di quattro mesi, il 7% dei partecipanti riceveva una gestione continuativa.

Non mi è chiaro come l'aderenza possa essere del 100% se solo il 69% ha completato le sessioni. Ho ipotizzato che il 100% dei partecipanti abbia compilato il punteggio di Oxford a 6 mesi e sia stato quindi classificato come "aderente", nonostante non abbia aderito al programma di fisioterapia. Tuttavia, ciò non è possibile poiché il 73% dei partecipanti ha completato il punteggio di Oxford a 6 mesi. Continuo a ipotizzare cosa abbia dato questo punteggio di aderenza del 100%.

Messaggi da portare a casa

La possibilità di prendere decisioni autonome sul trattamento ha permesso alle persone che si stavano riprendendo da una prima lussazione della spalla di decidere con maggiore libertà se avevano bisogno o meno di un ulteriore trattamento supervisionato. Sembra che una buona sessione di consulenza (1 ora) in cui si discutono le opzioni di autogestione sia sufficiente per la riabilitazione della lussazione anteriore della spalla. Tuttavia, poiché lo studio non ha elaborato le progressioni del programma fisioterapico, riteniamo che l'efficacia possa essere ulteriormente migliorata.

Riferimento

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; Collaboratori ARTISAN; Collaboratori ARTISAN. Riabilitazione acuta dopo lussazione anteriore della spalla (ARTISAN): studio pragmatico, multicentrico, randomizzato e controllato. BMJ. 2024 Jan 17;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Riferimento aggiuntivo

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Acute Rehabilitation following Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN): protocollo per uno studio multicentrico randomizzato controllato. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.