Introduzione

Poiché recenti studi di confronto tra il trattamento chirurgico e quello non chirurgico per la rottura del tendine d'Achille non hanno rilevato differenze negli esiti funzionali, quest'ultimo viene sempre più studiato. Tuttavia, si sa poco su come i diversi regimi di riabilitazione non chirurgica influenzino il recupero complessivo. Anche le informazioni sull'eventuale associazione con un aumento del rischio di recidiva del tendine sono scarse ed è proprio questo l'obiettivo dello studio!

Metodi

L'esito di interesse era il tasso di recidiva dopo il trattamento non chirurgico. Altri esiti rilevanti sono stati il tasso di complicanze (piaghe da decubito, rigidità della caviglia, tendine non cicatrizzato, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare), gli esiti funzionali (Achilles Tendon Rupture Score - ATRS<), la qualità della vita (EQ-5D-5L), il ritorno all'attività sportiva, il ritorno al lavoro e l'uso delle risorse (costo totale dell'assistenza sanitaria e sociale personale). I diversi regimi di riabilitazione comprendevano l'assunzione precoce di peso completo (inizio dell'assunzione di peso completo entro 4 settimane dalla rottura del tendine d'Achille) rispetto alla non assunzione di peso e il movimento precoce della caviglia (inizio del movimento della caviglia entro 4 settimane dalla rottura del tendine d'Achille) rispetto all'immobilizzazione della caviglia.

Risultati

Sono stati inclusi 8 RCT pubblicati tra il 1992 e il 2020, che hanno fornito dati per 978 pazienti seguiti per 9-54 mesi (78% maschi, età media di 46,1 anni (range 21-79 anni)). Il rischio di bias ha rivelato risultati complessivamente buoni. Tuttavia, solo 4 studi su 8 hanno effettuato la valutazione degli esiti in cieco. In 2 studi è stato riscontrato che i dati sono stati riportati in modo selettivo. Nessuno studio ha messo in cieco i partecipanti o i medici, eppure questa revisione sistematica ha indicato che in fondo questo non era possibile (immobilizzazione totale in un gesso rispetto a un tutore funzionale rimovibile).

Negli studi inclusi sono stati identificati tre diversi regimi di riabilitazione:

1. Portamento precoce con movimento funzionale della caviglia
2. Portanza precoce del peso senza movimento funzionale della caviglia
3. Immobilizzazione della caviglia con non supporto del peso.

In tutti gli esiti, non sono state riscontrate differenze tra l'immobilizzazione precoce con o senza movimento funzionale della caviglia e l'immobilizzazione della caviglia senza supporto del peso. Le analisi di sottogruppo non hanno rivelato differenze significative tra i 3 regimi di riabilitazione. Il supporto precoce del peso con movimento funzionale della caviglia è stato associato a un costo medio ridotto di 103 sterline rispetto all'immobilizzazione della caviglia senza supporto del peso, tuttavia questo dato è stato analizzato da un solo studio e l'intervallo di confidenza include 0 (95% CI: da -289 a 84) e non deve quindi essere interpretato come una differenza reale.

Parlami da nerd

In questa revisione sistematica si possono notare diversi aspetti positivi. Innanzitutto, è stata condotta una revisione sistematica rigorosa secondo le linee guida PRISMA con un protocollo registrato in modo prospettico. Lo strumento Cochrane Risk of Bias è stato utilizzato per valutare i bias e ha mostrato risultati complessivamente buoni. Lo studio ha analizzato i dati secondo il principio intention-to-treat e ha utilizzato un modello a effetti casuali. L'eterogeneità è stata valutata ed è risultata bassa in tutti gli esiti tranne uno (tasso di complicanze, I-squared=57%). L'analisi dei sottogruppi per questo risultato ha rivelato un'eterogeneità accettabile e quindi l'assenza di differenze tra i sottogruppi può essere interpretata di conseguenza. I test di Egger e Begg non hanno rivelato alcuna indicazione di bias di pubblicazione. L'ammissibilità degli studi non era limitata alla lingua inglese e quindi si può presumere che nessun pregiudizio linguistico abbia influenzato i risultati.

In questo studio sono state riscontrate solo alcune limitazioni, che tuttavia sono state chiaramente segnalate. Il tipo di sport e il tipo di lavoro nelle analisi del ritorno allo sport e del ritorno al lavoro, rispettivamente, non erano omogenei. Questo potrebbe essere un problema, in quanto potrebbe rendere meno certe le conclusioni. In secondo luogo, l'ATRS e l'EQ-5D-5L sono stati analizzati solo in 3 e 2 studi rispettivamente, e quindi è possibile che un errore statistico di tipo II abbia influito sui risultati (il che significa che, a causa di un'analisi sottopotenziata, il test non è stato in grado di rilevare una vera differenza).

Messaggi da portare a casa

Poiché non sono state riscontrate differenze tra il portare e il non portare i pesi e tra il movimento funzionale della caviglia e l'immobilizzazione della caviglia, si può concludere che il portare i pesi e il movimento funzionale della caviglia dovrebbero essere inclusi nella riabilitazione delle rotture del tendine d'Achille. Soprattutto per quanto riguarda l'esito primario, si può essere fiduciosi nell'avviare precocemente il supporto del peso e il movimento funzionale della caviglia, in quanto non influisce sul tasso di ri-rottura. Per quanto riguarda gli altri risultati, possiamo concludere con sicurezza che il sollevamento precoce del peso e il movimento funzionale della caviglia non aumentano le complicanze. Possiamo ipotizzare che il supporto precoce del peso non abbia un impatto negativo sulla qualità della vita, sul ritorno allo sport, sul ritorno al lavoro e sugli esiti funzionali, ma questo dato deve essere interpretato con cautela poiché l'eterogeneità e la possibilità di un'analisi sottopotenziata possono aver influenzato le conclusioni.

Una precoce assunzione di peso non solo può dare ai pazienti una maggiore capacità di autocura, ma può anche prevenire la grave atrofia che si verifica con l'immobilizzazione completa. Pertanto, potrebbe anche essere importante nel processo di riparazione, in quanto lo stress meccanico somministrato attraverso l'appoggio del peso e il movimento della caviglia può aiutare a riorganizzare adeguatamente i fibroblasti e i tenociti nel tendine danneggiato. Di conseguenza, è probabile che si verifichino una migliore riparazione del tendine e una minore perdita di forza, che possono avere un impatto significativo sulla (durata del) processo di recupero.

Riferimento

Dai W, Leng X, et al. Regime riabilitativo per il trattamento non chirurgico della rottura del tendine d'Achille: Una revisione sistematica e una meta-analisi di studi randomizzati e controllati. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/