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Diagnosi e imaging
12 settembre 2022
Determinazione del livello di radicolopatia cervicale
Introduzione
A scuola avrete sicuramente imparato a conoscere i disegni per il dolore radicolare. Tuttavia, già nel primo decennio del XXI secolo, è diventato chiaro che il dolore radicolare non segue necessariamente una distribuzione dermatomica. Questo studio ha voluto esaminare più da vicino l'accordo tra l'ispezione visiva dei disegni del dolore radicolare annotati dai pazienti e la risonanza magnetica. Nella pratica, spesso il paziente esprime i propri disturbi, che possono essere integrati da un disegno del dolore. Quando si sospetta un dolore radicolare, spesso viene prescritta la diagnostica per immagini per determinare la radice nervosa interessata e l'estensione del possibile coinvolgimento della radice nervosa. Anche se in molti casi questo fa parte della pratica di routine, non sappiamo fino a quando l'accordo tra questi disegni del dolore e la radice nervosa colpita, determinata con la risonanza magnetica, non è stato raggiunto. In questo studio, Marco et al. (2023) ha confrontato i disegni del dolore radicolare e i risultati della risonanza magnetica.
Metodi
Per esaminare l'accordo tra i disegni del dolore radicolare e i risultati della risonanza magnetica, questo studio ha incluso partecipanti con una storia di dolore persistente di 2 mesi, ai quali è stata diagnosticata una radicolopatia cervicale alla risonanza magnetica. La diagnosi è stata fatta da un neurochirurgo sulla base delle informazioni cliniche e dei risultati della risonanza magnetica valutati da un radiologo.
I disegni del dolore sono stati eseguiti su carte corporee, sia da una vista anteriore che posteriore. Questi grafici sono stati poi mostrati a 4 medici (2 chirurghi e 2 fisioterapisti) che non erano a conoscenza della radice nervosa coinvolta definita dalla risonanza magnetica. Hanno ricevuto solo l'informazione che a tutti i pazienti di cui sono stati presentati i disegni del dolore è stata diagnosticata una radicolopatia cervicale a un solo livello tra C4 e C7. In base al disegno del dolore del paziente, dovevano identificare il livello spinale coinvolto. L'accordo tra il livello spinale verificato con la risonanza magnetica e il giudizio del medico basato sul disegno del dolore è stato valutato con kappa. Inoltre, l'accordo inter-rater è stato esaminato anche con la statistica kappa. I valori di Kappa sono stati interpretati come:
- nessun accordo quando <0,00
- lieve accordo 0,00-0,20
- discreto accordo 0,21-0,40
- accordo moderato 0,41-0,60,
- accordo sostanziale 0,61-0,80
- accordo quasi perfetto >0,81
Risultati
In totale, sono stati inclusi 98 pazienti che presentavano una radicolopatia a livello singolo. L'età media era di 48 anni. La maggior parte dei partecipanti presentava una radicolopatia C6 o C7, mentre solo 4 e 7 casi presentavano rispettivamente le radici C4 e C5.
Sono state raccolte novantacinque risposte valide da parte dei medici. Il confronto tra i disegni del dolore radicolare e i risultati della risonanza magnetica ha rivelato una scarsa concordanza generale. Solo nel 35,7% dei casi (media), il livello spinale verificato dalla RM corrispondeva al livello coinvolto valutato dal medico sulla base del disegno del dolore. Nessuno dei valutatori ha attribuito il C4 come livello coinvolto, mentre la RM lo ha fatto in 4 pazienti. È stato riscontrato solo il 7% di accordo tra il livello determinato dal medico e quello verificato dalla RM quando è stato considerato C5. Per C6, la concordanza tra RM e disegni del dolore è stata del 34,7%, mentre per C7 è stata del 47,7%. Quando utilizziamo questi cifrari per avere un'idea più precisa, per C6 solo 18 soggetti su 54 sono stati identificati correttamente e per C7 solo 15 su 33 sono stati classificati correttamente. Questo ha rivelato che non c'era accordo tra i medici sulla base dei disegni del dolore e della risonanza magnetica.
L'accordo inter-rater è stato valutato da discreto a moderato, dato che il kappa variava tra 0,281 e 0,561. Sembra che quando i medici si basano sui disegni del dolore, concordino in modo relativamente simile.
Domande e riflessioni
Questo studio conferma ciò che potevamo già immaginare: i disegni del dolore radicolare e i risultati della risonanza magnetica non corrispondono bene. Questo è in effetti logico, dato che i disegni del dolore radicolare, derivati ad esempio da studi chirurgici o di blocco nervoso, riflettono poco i diagrammi del dolore che tutti abbiamo imparato a scuola. È importante considerare che il coinvolgimento della radice nervosa C8 non è stato preso in considerazione, tuttavia anche questo livello costituisce parte dei nervi spinali cervicali. Quando sarebbe stato incluso, sarebbe stato molto probabile che i punteggi leggermente più alti del C7 sarebbero stati relativamente simili a quelli del C6. A mio parere, il C7 è stato valutato meglio in quanto il C8 non era un'opzione possibile. Questo studio ha parlato di radicolopatia, un termine più ampio che comprende il dolore radicolare e i disturbi sensoriali, motori e le anomalie dei riflessi. Tuttavia, in questo articolo viene preso in considerazione solo il dolore, quindi il titolo avrebbe potuto indicare anche il dolore radicolare, piuttosto che la radicolopatia.
Spesso si dice che il dolore radicolare sia peggiore al braccio che al collo, ma la Tabella 1 rivela che i punteggi VAS del dolore al braccio e al collo sono praticamente simili. Ciò significa che non è necessario che il braccio faccia più male del collo per essere sicuri di avere un possibile coinvolgimento della radice del nervo radicolare in questo paziente.
Questo campione ha mostrato una notevole disabilità, come risulta dai punteggi del Neck Disability Index. È importante notare che questi pazienti erano programmati per ricevere un intervento chirurgico, il che potrebbe significare che i casi più complessi e/o gravi sono stati analizzati da questo lavoro. Inoltre, diversi pazienti hanno manifestato un dolore che andava oltre i modelli di riferimento previsti per il braccio. Alcuni indicano anche dolori alle gambe e alla schiena. Questo può significare tre cose:
- I pazienti non hanno ricevuto una buona spiegazione sul dolore da descrivere.
- Avevano una componente di sensibilizzazione centrale
- In assenza di una manovra di provocazione, il tipico dolore radicolare non è aumentato e il soggetto ha avuto difficoltà a separare il dolore radiante dal collo da altri dolori del corpo.
Questa riflessione è mia, e non so fino a che punto questo spieghi i risultati. Ma spero che questo vi faccia riflettere su questi risultati. Se siete interessati alle possibilità in cui i disegni del dolore possono essere effettivamente utili, vi consiglio di leggere il seguente post sul blog: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful
Parlami da nerd
Alcuni dei limiti di questo studio sono stati la dimensione relativamente piccola del campione e il fatto che i risultati sono stati ottenuti da dati raccolti, ma non da un incontro clinico reale. Quest'ultimo aspetto è importante per il ragionamento diagnostico, poiché Bertilson e colleghi, nel 2007, hanno dimostrato che oltre il 60% dei pazienti apportava aggiunte al disegno iniziale del dolore. Ciò avrebbe anche permesso di riportare la gravità del dolore in modo più dettagliato, il che avrebbe potuto migliorare l'accuratezza diagnostica tra i disegni del dolore e la risonanza magnetica.
Un aspetto positivo è che questi risultati non sono stati basati sui valori di p, ma è stata discussa una visione dei risultati.
Messaggi da portare a casa
I giudizi dei medici sul livello della radice nervosa cervicale coinvolta, basati sui disegni del dolore radicolare e sui risultati della risonanza magnetica, non corrispondono. I disegni del dolore qui raccolti potrebbero essere migliorati se i pazienti potessero fornire ulteriori informazioni cliniche, come avviene in un incontro clinico reale. Sulla base di questi risultati, possiamo concludere che, sulla base del disegno del dolore, non si può dire con certezza quale sia il livello della radice nervosa cervicale interessato.
Per saperne di più
Leggi: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful
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