Introduzione

Come tutti i tessuti del nostro corpo, l'articolazione sacroiliaca può causare sintomi di lombalgia. Molte volte la ricerca ha cercato di valutare i test di provocazione per il dolore all'articolazione sacroiliaca, ma i risultati sono spesso molto variabili. A seconda dello standard di riferimento utilizzato, la prevalenza del dolore all'articolazione sacroiliaca varia dal 10 al 64%. Alcuni studi sconsigliano chiaramente l'uso di questi test di provocazione, mentre altri ne raccomandano l'uso nella pratica clinica. Per svelare l'incertezza sul dolore all'articolazione sacroiliaca, questo studio ha cercato di rivedere sistematicamente l'accuratezza diagnostica dei test di provocazione dell'articolazione sacroiliaca, utilizzando la meta-analisi per mettere insieme le prove.

Metodi

È stata condotta una revisione sistematica con meta-analisi comprendente studi sull'accuratezza diagnostica. In questi studi di accuratezza diagnostica, un test indice viene confrontato con un test di riferimento (il cosiddetto gold standard) per valutare la capacità diagnostica del test indice.

Il test indice scelto per questo studio è stato il test di provocazione del dolore per l'articolazione sacroiliaca sotto forma di cluster. Questo è stato confrontato con i blocchi di anestetico locale intra-articolare per alleviare il dolore all'articolazione sacroiliaca, che è considerato il test di riferimento o il cosiddetto gold standard. La condizione target era la presenza di dolore all'articolazione sacroiliaca con il cluster di test applicato.

Risultati

Da 1957 registrazioni potenziali, 5 studi sono stati inclusi nella revisione. I cluster di provocazione hanno esaminato le combinazioni dei seguenti test: test di distrazione, test di spinta della coscia, test di Gaenslen, test di compressione, test di spinta sacrale, test di flessione abduzione rotazione esterna (FABER), test di distrazione sacrale, test di compressione laterale, test di Patrick, test di Yeoman, test di Newton e test di Gaenslan omolaterale.

I valori in pool erano: sensibilità 0,83 (95%CI: 0,62, 0,93), specificità 0,86 (95%CI: 0,36, 0,79) e il tasso di falsi positivi 0,41 (95%CI: 0.21, 0.64). Il corrispondente rapporto di verosimiglianza positivo era di 2,13 (95%CI: 1,2, 3,9) e il rapporto di verosimiglianza negativo era di 0,33 (95% CI: 0.11, 0.72). L'odds ratio diagnostico era di 9,01 (95% CI: 1.72, 28.4). È stata riscontrata una sostanziale eterogeneità negli studi in pool.

Dopo un test positivo e considerando una probabilità (prevalenza) pre-test del 20% con un rapporto di verosimiglianza positivo in pool di 2,13, la probabilità post-test di dolore all'articolazione sacroiliaca sale leggermente al 35%. Un test positivo non è quindi molto utile nella diagnosi clinica del dolore all'articolazione sacroiliaca. Nel caso di una probabilità pre-test più alta (prevalenza) del 30%, le probabilità post-test che il dolore all'articolazione sacroiliaca sia la causa dei sintomi aumentano leggermente al 48%. Non è ancora sufficiente per attribuire con sicurezza all'articolazione sacroiliaca la responsabilità dei sintomi del paziente.

Con un test negativo e una probabilità pre-test del 20%, il rapporto di verosimiglianza negativo di 0,33 porta a una probabilità post-test dell'8%. Se si utilizza la prevalenza più alta del 30%, le probabilità post-test che l'articolazione sacroiliaca sia la causa dei sintomi sono del 12%. Sembra che questo cluster possa essere utilizzato con maggiore sicurezza per escludere l'articolazione sacroiliaca come causa dei sintomi.

Domande e riflessioni

Piuttosto che rappresentare solo la sensibilità e la specificità, gli autori hanno cercato di rendere i risultati facilmente applicabili per il medico riportando i rapporti di verosimiglianza. Da questi rapporti di probabilità e dal sospetto pre-test sulla possibilità che il dolore all'articolazione sacroiliaca sia la causa dei sintomi, è possibile calcolare le probabilità post-test. Gli autori hanno utilizzato due diversi tassi di prevalenza del dolore all'articolazione sacroiliaca, basandosi sulle prevalenze della popolazione riscontrate in precedenti revisioni sistematiche: 20 e 30%. Questo porta a una probabilità post-test del 35% e del 48% in caso di test positivo. Come si vede, per valutare se l'articolazione sacroiliaca è la causa dei sintomi dei pazienti si può anche tirare una monetina.

"È improbabile che la natura multifattoriale del dolore possa essere colta solo da un test di provocazione del dolore o basando la diagnosi sull'introduzione di un anestetico nell'articolazione sacroiliaca".

Inoltre, questi tassi di prevalenza del 20 e 30% potrebbero essere stati sovrastimati. Alcuni studi riportano una prevalenza di solo il 2%, e in questo caso la probabilità post-test sarebbe del 4% in caso di test positivo e dell'1% in caso di test negativo. Ciò significa che non è possibile escludere il dolore all'articolazione sacroiliaca dopo un test positivo. In caso di test negativo si può essere più sicuri di escludere l'articolazione sacroiliaca come causa dei sintomi, ma perché eseguire questo cluster se il sospetto è già così basso (2%)? Un altro problema sorge quando si guarda allo standard di riferimento. L'uso di blocchi anestetici non può essere considerato un solido standard di riferimento, poiché anche questa procedura fornisce risultati falsi positivi. Alla luce di ciò, è necessario interpretare con cautela questi risultati.

Parlami da nerd

Gli autori si sono comportati molto bene per quanto riguarda gli aspetti metodologici, in quanto hanno seguito tutti gli standard per un corretto reporting delle revisioni sistematiche e delle meta-analisi. La revisione è stata registrata prospetticamente su PROSPERO ed è stata riportata secondo le linee guida PRISMA per le revisioni dell'accuratezza dei test diagnostici. Gli studi sono stati valutati con il QUADAS e le prove disponibili sono state classificate secondo le raccomandazioni GRADE.

È stata condotta una ricerca approfondita in diverse banche dati dall'inizio fino a settembre 2020. Non sono stati applicati filtri e per completare la ricerca sono stati vagliati gli elenchi di riferimento per individuare gli articoli potenzialmente idonei che la ricerca potrebbe aver tralasciato. È stata effettuata anche una ricerca manuale degli studi inclusi. Possiamo quindi ritenere che tutti gli articoli rilevanti siano stati inclusi in questa revisione. Una limitazione di questo studio risiede nel filtro linguistico che ha limitato gli studi alle sole lingue inglese e tedesca.

Esiste una sostanziale eterogeneità nei risultati e, a causa del numero ridotto di studi inclusi, non è stato possibile eseguire analisi di sottogruppo. Poiché tutti gli studi erano ad alto rischio di bias, la certezza delle prove è stata declassata a molto bassa. Un aspetto importante da notare è che la maggior parte degli studi includeva partecipanti preselezionati. Ciò significa che sono stati inclusi i pazienti con dolore nella regione dell'articolazione sacroiliaca che sono stati indirizzati a procedure invasive in unità specializzate. Ciò riduce la generalizzabilità dei risultati alla popolazione di pazienti con dolore lombare che si presentano nella pratica fisioterapica generale.

Messaggi da portare a casa

Esiste un'evidenza di certezza molto bassa che i gruppi di test di provocazione del dolore forniscono una bassa accuratezza nel rilevare o escludere l'articolazione sacroiliaca come causa del dolore. Tanto vale lanciare una moneta. Il dolore all'articolazione sacroiliaca può essere escluso con maggiore sicurezza in caso di risultato negativo del cluster. I risultati potrebbero non essere generalizzabili alla pratica fisioterapica generale, poiché i pazienti degli studi inclusi sono stati preselezionati e indirizzati a cliniche specializzate.

Riferimento

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Accuratezza diagnostica di gruppi di test di provocazione del dolore per rilevare il dolore all'articolazione sacroiliaca: revisione sistematica con meta-analisi. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 51(9), 422-431.