Introduzione

Gli esercizi eccentrici per la tendinopatia rotulea (PT) sono stati fortemente raccomandati, ma possono provocare dolore. Gli autori hanno quindi valutato l'efficacia del carico tendineo progressivo nella tendinopatia rotulea (PTLE), proposto in precedenza nella gestione della PT, rispetto alla terapia con esercizi eccentrici (EET) raccomandata da diverse linee guida.

Metodi

È stato progettato un RCT registrato prospetticamente per confrontare PTLE ed EET in atleti ricreativi, agonisti e professionisti con PT di età compresa tra 18 e 35 anni. Il PT doveva essere associato all'allenamento e alla competizione. La diagnosi di PT si è basata sulla provocazione del dolore alla palpazione o durante lo squat su una sola gamba, ed è stata confermata da anomalie all'ecografia e al Doppler. I pazienti sono stati assegnati a ricevere PTLE o EET.

Programma di gruppo PTLE: 

I pazienti sono stati istruiti a eseguire esercizi di carico progressivo in base alla risposta al dolore in quattro diverse fasi della riabilitazione.

• Fase 1: La leg press o la leg extension isometrica giornaliera è stata eseguita per 5 ripetizioni di 45 secondi a 60° di flessione del ginocchio (o a 90° di flessione del ginocchio per il wall sit) al 70% della contrazione volontaria massima. Se non era disponibile una macchina di questo tipo, è stato eseguito un wall sit isometrico unipodale.
• Fase 2: Gli esercizi isometrici della fase 1 sono stati continuati ogni 1° giorno e gli esercizi isotonici sono stati iniziati ogni 2° giorno. Gli esercizi isotonici consistevano anche in leg-press o leg extension. Sono state eseguite 4 serie di 15 ripetizioni tra 10° e 60° di flessione del ginocchio, per poi passare lentamente a 4 serie di 6 ripetizioni con carico e angoli del ginocchio crescenti, da un'estensione quasi completa a 90° di flessione. Nel caso in cui non fosse disponibile un dispositivo di leg-press, sono stati eseguiti affondi e step-up.
• Fase 3: Gli esercizi di carico pliometrico e di corsa sono stati eseguiti ogni 3 giorni, mentre gli esercizi delle fasi 1 e 2 sono stati eseguiti rispettivamente ogni 1 e 2 giorni. In questa fase sono stati eseguiti jump squat, box jump e manovre di taglio in 3 serie da 10 ripetizioni utilizzando entrambe le gambe, per poi passare gradualmente a 6 serie da 10 ripetizioni su una sola gamba.
• Fase 4: esercizi specifici per lo sport ogni 2-3 giorni ed esercizi isometrici della fase 1 negli altri giorni.
• Tornare alle competizioni con il consiglio di eseguire gli esercizi delle fasi 1 e 2 due volte alla settimana come mantenimento.

Le progressioni attraverso gli stadi si basavano sulla provocazione del dolore durante lo squat su una sola gamba. Se il dolore durante questo test era nell'intervallo accettabile (VAS ≤ 3/10) e gli esercizi della fase erano stati eseguiti per almeno una settimana, si poteva iniziare la fase successiva.

Programma di gruppo EET:

• Fase 1: I pazienti sono stati istruiti a eseguire esercizi che provocano dolore due volte al giorno per 12 settimane. È stato eseguito uno squat decrescente su una sola gamba (pendenza di 25°) con una componente eccentrica verso il basso sulla gamba sintomatica e una componente concentrica verso l'alto sulla gamba controlaterale. L'esercizio doveva provocare almeno 5/10 sulla VAS e questo è stato ottenuto utilizzando un carico aggiuntivo, se necessario.
• Fase 2: In questa fase sono stati eseguiti esercizi specifici per lo sport, integrati da esercizi di mantenimento della fase 1 due volte alla settimana.

La progressione alla fase 2 è stata consentita in caso di completa aderenza alla fase 1 e quando il dolore durante gli esercizi eccentrici con pesi aggiuntivi era accettabile (VAS ≤ 3/10). Il ritorno allo sport (RTS) è stato consentito dopo 4 settimane e quando il dolore durante lo squat su una sola gamba era accettabile (VAS ≤ 3/10).

PTLE e EET:

Entrambi i gruppi hanno ricevuto esercizi aggiuntivi mirati ai fattori di rischio della PT. Gli esercizi aggiuntivi erano esercizi di flessibilità per i tendini del ginocchio, il quadricipite, il gastrocnemio e il soleo, esercizi di forza per gli abduttori e gli estensori dell'anca utilizzando bande di resistenza, esercizi di rafforzamento dei polpacci e core stability. A entrambi i gruppi sono stati forniti consigli e istruzioni per spiegare la PT, la gestione prevista, l'influenza positiva dell'esercizio fisico e l'importanza di una RTS graduale. È stata inoltre spiegata la relazione tra carico e dolore. Ai pazienti di entrambi i gruppi è stato consigliato di modificare le attività atletiche quando il dolore si fa sentire. È stata raccomandata una riduzione sostanziale dell'attività o l'interruzione completa per almeno 4 settimane. È stato consigliato di svolgere attività nei limiti di un dolore accettabile.

Risultati

VISA-P:

A 24 settimane, ma non a 12 settimane, è stata riscontrata una differenza significativa a favore della PTLE. Le analisi di sensibilità hanno rivelato risultati coerenti, tranne quando i risultati mancanti sono stati sostituiti dall'esito peggiore del gruppo di trattamento. Entrambi i gruppi hanno avuto lo stesso numero di pazienti che hanno raggiunto la differenza minima clinicamente importante (MCID)>.

RTS, soddisfazione del paziente, aderenza e dolore:

Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nel tasso di RTS tra PTLE ed EET. I pazienti dei gruppi PTLE ed EET hanno raggiunto livelli simili di soddisfazione a 12 e 24 settimane. Tuttavia, il gruppo PTLE ha avuto una percentuale significativamente più alta di pazienti con soddisfazione "eccellente" (38% vs 10%). La RTS e la soddisfazione non sono state influenzate dalla durata dei sintomi. Non sono state riscontrate differenze tra i gruppi per quanto riguarda la soddisfazione dei pazienti a 12 o 24 settimane. A 24 settimane, il dolore nel gruppo PTLE era significativamente più basso (2/10 contro 4/10 nel gruppo EET).

Parlami da nerd

Si possono notare diversi punti di forza. Questo RCT in cieco è stato registrato a priori, il che è positivo perché in questo modo le deviazioni dal protocollo sono improbabili. Prima di includere i soggetti nello studio è stato effettuato uno screening accurato della PT. L'assegnazione è stata nascosta allo sperimentatore principale e al medico sportivo, in modo che la loro valutazione fosse imparziale. Gli autori hanno fatto una distinzione tra PT acuta e cronica, stratificando la randomizzazione in base alla PT precoce o di lunga durata. Gli aggiustamenti per le variabili di base erano predefiniti. Sono stati riscontrati buoni risultati per entrambi i programmi, nonostante il fatto che non fossero supervisionati.

Come tutte le ricerche, questo studio presenta alcuni limiti. Innanzitutto, il dolore è risultato significativamente più basso dopo la PTLE, ma questa differenza non è clinicamente rilevante, poiché una riduzione di almeno 3 punti sulla scala VAS è considerata un cambiamento importante. La valutazione ecografica del tendine rotuleo è stata eseguita, ma non è chiaro se i risultati siano stati confrontati bilateralmente. In entrambi i gruppi sono stati osservati tassi di aderenza complessivamente bassi, il che suggerisce che un programma non supervisionato potrebbe non essere adatto a tutti i soggetti. Sarebbe stato interessante vedere una sottoanalisi che confrontasse i soggetti più aderenti di entrambi i gruppi.

È necessario prendere in considerazione alcune precauzioni. Il ritorno allo sport è stato basso: a 24 settimane meno della metà dei soggetti è tornata a praticare sport al livello precedente all'infortunio e una percentuale uguale di pazienti in entrambi i gruppi ha raggiunto il MCID, il che suggerisce che c'è ancora margine di miglioramento (ad esempio con un programma supervisionato). Gli autori hanno indicato che, quando si aggiustavano i valori mancanti nello scenario migliore e più probabile, il PTLE era superiore per quanto riguarda l'esito primario. Tuttavia, questo non era vero quando è stato analizzato lo scenario peggiore (che ha sostituito il valore mancante nel gruppo PTLE con il valore peggiore osservato in questo gruppo). Pertanto, il risultato a favore del gruppo PTLE per il punteggio VISA-P potrebbe non essere del tutto attendibile. È stata osservata una grande dispersione dei risultati, per cui non tutti i soggetti hanno avuto lo stesso beneficio dai programmi di esercizio, indicando l'importanza di un approccio terapeutico individualizzato.

Messaggi da portare a casa

La PTLE può essere una buona opzione se l'EET è troppo dolorosa per i giovani atleti professionisti, agonisti e ricreativi con PT. Questa PTLE può ottenere miglioramenti maggiori nel dolore, nella funzione e nella capacità di praticare sport (come misurato dal VISA-P) rispetto all'EET. Il gruppo PTLE ha ottenuto miglioramenti uguali nel tasso di RTS, nella soddisfazione del paziente e nel dolore rispetto al programma EET. Dopo la PTLE un maggior numero di pazienti riporta un punteggio di "eccellente soddisfazione". Il programma PTLE può essere migliorato quando viene eseguito in un ambiente supervisionato.

Riferimento

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Efficacia della terapia di esercizio con carico tendineo progressivo in pazienti con tendinopatia rotulea: studio clinico randomizzato. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.