Introduzione

Non sono molte le SR che hanno studiato i fattori prognostici per le misure di outcome riferite dal paziente (PROM) a lungo termine e i livelli di attività fisica. Inoltre, poiché spesso non vengono incorporate valutazioni della qualità metodologica o del rischio di bias, sono per lo più di scarsa qualità. Finora l'attenzione si è concentrata sui pazienti dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACLR) e i fattori prognostici nei pazienti trattati con la sola riabilitazione rimangono sconosciuti. Gli autori hanno quindi valutato i fattori prognostici per le PROM e l'attività fisica nei pazienti dopo la lesione o la ricostruzione del legamento crociato anteriore e le differenze nei fattori prognostici tra le persone trattate con la ricostruzione del legamento crociato anteriore e quelle che hanno ricevuto solo la riabilitazione.

Metodi

Una revisione sistematica ha incluso coorti prospettiche e studi clinici randomizzati (RCT) che riportavano fattori prognostici per le PROM o l'attività fisica in adulti e adolescenti con rottura del legamento crociato anteriore (>13 anni) sottoposti a ACLR o riabilitazione. La valutazione degli esiti del follow-up variava tra i 2 e i 10 anni.

Tra i PROM eleggibili vi erano l'IKDC-SKF, il KOS-ADLS e il KOOS (con le sottoscale: dolore, altri sintomi, funzione nella vita quotidiana (ADL), funzione nello sport e nelle attività ricreative (S/R) e qualità di vita correlata al ginocchio (QoL)). Tutte le misure che riflettono il tipo e il livello di attività fisica erano ammissibili.

Risultati

• Fattori prognostici per le PROM nei pazienti trattati con ACLR

Evidenza di qualità moderata: le lesioni concomitanti del menisco erano predittive di un fallimento della ACLR a due anni riferito dal paziente e di un peggioramento della KOOS S/R e della QoL a cinque e sei anni. Tra i pazienti con e senza lesione concomitante del menisco è stata riscontrata una differenza media di 10-14,4 punti per la KOOS S/R e di 8,9 punti per la KOOS QoL.

Evidenza di qualità moderata: le lesioni cartilaginee concomitanti (in particolare quelle a tutto spessore) erano prognostiche per il KOOS a cinque anni (tutte le sottoscale). Tra i pazienti con e senza lesioni cartilaginee concomitanti è stata osservata una differenza media di 8,1 punti per la KOOS S/R e di 8-2,3 punti per la KOOS QoL. L'assenza di lesioni cartilaginee concomitanti ha predetto il successo a due anni riferito dal paziente (KOOS4 >80° percentile), mentre la presenza di una lesione cartilaginea concomitante ha predetto il fallimento.

Per quanto riguarda i fattori prognostici per l'attività fisica nei pazienti trattati con ACLR e i fattori prognostici per le PROM e l'attività fisica nei pazienti trattati con la sola riabilitazione, sono state trovate solo prove di qualità bassa e molto bassa.

• Differenze nei fattori prognostici tra i gruppi di trattamento

Uno studio con un basso rischio di bias ha esaminato le differenze nei fattori prognostici nei pazienti trattati con ACLR o con la sola riabilitazione. I ricercatori hanno concluso che i pazienti con lesione del menisco concomitante e sintomi KOOS, S/R e QoL peggiori al basale possono trarre il massimo beneficio dalla terapia di esercizio prima di scegliere le opzioni di trattamento. Questo risultato richiede ulteriori conferme.

Domande e riflessioni

Le lacerazioni complete del legamento crociato anteriore e le concomitanti lesioni del menisco e della cartilagine erano fattori prognostici di qualità moderata per PROM peggiori da 2 a 10 anni dopo l'ACLR. Tuttavia, solo per il KOOS S/R, la differenza media (10-14,4 punti) tra i soggetti con e senza lesione al menisco è risultata clinicamente rilevante, poiché la variazione minima importante (MIC) è di 12,1 (95% CI: La differenza media per le lesioni cartilaginee concomitanti era inferiore alla MIC e quindi non rilevante dal punto di vista clinico. 

Parlami da nerd

I punti di forza di questo lavoro includono il disegno prospettico registrato che comprendeva coorti prospettiche e RCT con dati analizzati mediante analisi di regressione. Tre PROM di uso frequente e tutti i tipi di attività fisica sono stati inclusi come esiti potenziali. Le ricerche sono state effettuate a partire dall'inizio del database e sono state condotte ulteriori ricerche attraverso le liste di riferimento e Google Scholar per includere il maggior numero possibile di studi ammissibili. Due revisori indipendenti hanno verificato l'ammissibilità ed eseguito l'estrazione dei dati utilizzando moduli di estrazione calibrati. Il rischio di bias è stato valutato utilizzando lo strumento QUIPS da tre revisori indipendenti. Nessuno studio è stato escluso in base alla qualità, tuttavia per sintetizzare i dati sono stati utilizzati solo studi con rischio di bias basso o moderato. Per valutare la qualità delle prove per i fattori prognostici è stato utilizzato l'approccio GRADE.

Alcuni punti deboli includono l'uso di un filtro linguistico. EMBASE non è stato cercato tra gli studi potenzialmente ammissibili. La ricerca aggiuntiva in Google Scholar ha preso in considerazione solo le prime 100 pubblicazioni rilevanti invece di tutte le pubblicazioni rilevanti. Gli autori sostengono che la loro revisione abbia un'elevata qualità metodologica, il che è vero dato l'approccio sistematico; tuttavia, sono stati riscontrati punteggi insufficienti nei domini QUIPS "confondimento dello studio" e "analisi e reporting" e il 60% degli studi inclusi è stato classificato come ad alto rischio di bias. Gli autori hanno incluso studi eziologici, più adatti a esaminare le associazioni causali piuttosto che a trovare prove prognostiche. Gli autori riconoscono che non è chiaro se le stime di questi studi siano state aggiustate per i confondenti rilevanti, cosa che dovrebbe essere fatta nei disegni eziologici. Lo studio mancava anche di una valutazione dell'eterogeneità o della solidità dei risultati.

Un aspetto importante da notare è che, nonostante le conclusioni dell'articolo, le differenze tra i pazienti con rottura del legamento crociato anteriore con e senza lesioni cartilaginee concomitanti non erano clinicamente rilevanti.

Messaggi da portare a casa

Le lacerazioni complete del legamento crociato anteriore e le concomitanti lesioni del menisco, ma non della cartilagine, sono fattori prognostici moderati che portano a differenze peggiori, clinicamente importanti, nella funzione del ginocchio nello sport e nelle attività ricreative da 2 a 10 anni dopo l'ACLR. Poiché le lesioni meniscali concomitanti possono portare allo sviluppo dell'osteoartrite (OA), gli autori consigliano l'uso di strategie preventive dell'OA (mantenimento di un peso corporeo sano e allenamento della forza dei muscoli estensori del ginocchio) in questi pazienti.

Riferimento

Pedersen, M., Johnson, J. L., Grindem, H., Magnusson, K., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2020). La lesione del menisco o della cartilagine al momento della lacerazione del legamento crociato anteriore è associata a una prognosi peggiore per quanto riguarda i risultati riferiti dal paziente da 2 a 10 anni dopo la lesione del legamento crociato anteriore: una revisione sistematica. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(9), 490-502.