Introduzione

Si ritiene che la riabilitazione preventiva migliori i risultati post-operatori. Soprattutto perché spesso è coinvolta l'atrofia muscolare, si pensa che portare i pazienti a un livello preoperatorio di risultati funzionali più elevati possa mediare il recupero post-operatorio. Tuttavia, le revisioni sistematiche hanno trovato risultati contrastanti riguardo all'efficacia della riabilitazione preventiva sugli esiti post-operatori. L'osteoartrite dell'anca è molto comune e, se la gestione conservativa non è sufficiente, viene trattata con una protesi totale dell'anca. Tuttavia, il 7-23% dei pazienti prova ancora dolore a lungo termine dopo l'intervento. Pertanto, il presente studio ha analizzato l'efficacia della riabilitazione preventiva per i risultati post-operatori della protesi totale dell'anca.

Metodi

In questo studio randomizzato e controllato a due bracci, i partecipanti di età pari o superiore a 70 anni in attesa di un intervento di sostituzione totale dell'anca erano candidati idonei. Dovevano ottenere un punteggio pari o inferiore a 60 punti nell'Harris Hip Score, una misura standardizzata che valuta la gravità del dolore all'anca e le relative limitazioni funzionali.

Questi partecipanti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo d'intervento, che ha partecipato a un intervento di esercizio pre-riabilitativo con educazione del paziente, o al gruppo di controllo che ha seguito le cure abituali. Sia il gruppo di intervento riabilitativo che il gruppo di controllo che ha ricevuto l'assistenza abituale hanno completato il programma prima dell'intervento di protesi totale dell'anca.

Il gruppo di intervento ha seguito questo programma di riabilitazione per 6-12 settimane. Ogni settimana si sono tenute 3 o 4 sessioni di allenamento della durata di 45-60 minuti ciascuna. Due di queste sessioni sono state supervisionate (individualmente o in gruppo), mentre le restanti sessioni sono state eseguite a casa seguendo le istruzioni del fisioterapista. Il programma di esercizi comprendeva una combinazione di allenamento di resistenza progressivo e di allenamento neuromuscolare e si concentrava sui grandi gruppi muscolari. Gli esercizi sono stati adattati ai singoli partecipanti. Gli esercizi chiave includono:

• Pressa per le gambe
• Estensione delle gambe
• Ponti glutei
• Movimenti funzionali: squat, affondi ed esercizi di equilibrio.

Gli esercizi di resistenza sono stati eseguiti al 40-60% dell'1RM in modo da poter eseguire 8-12 ripetizioni e da 1 a 3 serie per esercizio. Gli esercizi utilizzavano fasce, manubri e macchine.  I progressi sono stati fatti quando erano tollerabili, ma quando i partecipanti hanno valutato il loro dolore dopo l'esercizio a 5 o più su un NRS da 0 a 10, il dosaggio è stato ridotto.

L'educazione fornita ai partecipanti del gruppo di intervento che ha partecipato alla riabilitazione comprendeva informazioni sulla gestione dell'artrite, sull'importanza dell'attività fisica e, quando possibile, raccomandazioni per la perdita di peso. Questa formazione è stata impartita individualmente o in gruppo.

L'esito primario di interesse era la velocità di deambulazione misurata con il test del cammino veloce di 40 metri all'endpoint primario di 3 mesi dopo l'intervento. Gli esiti secondari includevano:

• Test di Stand Chair
• Test di salita e discesa a tempo
• Test del cammino di 6 minuti
• Prova di arrampicata sulle scale
• Punteggio di esito della disabilità e dell'osteoartrite dell'anca (HOOS)
• VAS EQ per la valutazione della salute generale

Risultati

Novantotto persone sono state reclutate e assegnate in modo casuale al gruppo di intervento (n=48) o al gruppo di controllo (n=50). I partecipanti avevano un'età media di 76 anni e un punteggio Harris Hip Score di 48,02 nel gruppo di intervento e 47,64 nel gruppo di controllo. I gruppi erano uguali al basale, tranne che per l'altezza: il gruppo di intervento era più alto di circa 2 centimetri.

La durata mediana dell'intervento è stata di 11 settimane e variava da 4 a 20 settimane. Due partecipanti del gruppo d'intervento hanno avuto 20 settimane di riabilitazione preventiva poiché il loro intervento è stato riprogrammato di diverse settimane. All'endpoint primario, il 27% dei partecipanti ha abbandonato lo studio e non sono state osservate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda l'esito primario, la velocità di deambulazione. Tuttavia, subito dopo la fine dell'intervento (quindi prima che i partecipanti si sottoponessero all'intervento chirurgico), è emersa una differenza significativa tra i gruppi a favore del gruppo di pre-riabilitazione.

Nessuna delle misure di esito secondario è risultata statisticamente significativa, tranne la sottoscala della qualità della vita HOOS dopo l'intervento (prima dell'intervento), a favore del gruppo di intervento.

Domande e riflessioni

La pre-riabilitazione per l'intervento di sostituzione totale dell'anca offre miglioramenti significativi ai pazienti con scarsa funzionalità dell'anca in attesa dell'intervento? Subito prima dell'intervento, il programma di riabilitazione sembra offrire una differenza significativa nella velocità dell'andatura, ma questo non viene mantenuto dopo l'intervento.

Gli autori si sono trovati di fronte a un gran numero di partecipanti che hanno perso il follow-up e l'analisi dei dati mancanti ha mostrato che i partecipanti al gruppo di controllo con una scarsa velocità di deambulazione al basale avevano maggiori probabilità di abbandonare lo studio, rispetto agli individui del gruppo di intervento. Questo risultato può avere alcuni significati e implicazioni. I partecipanti al gruppo di controllo non sono stati informati sull'importanza dell'attività fisica e forse non hanno capito l'utilità di ripetere i test fisici dopo l'operazione. Forse si sentivano meglio dopo l'intervento chirurgico e non volevano più partecipare allo studio. Oppure, si sono sentiti peggio o si sono feriti? Se queste persone presentavano una velocità di deambulazione peggiore rispetto ai partecipanti che hanno completato lo studio, potrebbe significare che erano più fragili ed eventualmente suscettibili di lesioni. Anche se non c'erano differenze significative a 3 mesi, subito dopo l'intervento (prima dell'intervento), c'era una differenza significativa tra i gruppi a favore della riabilitazione per la velocità del passo.

Un limite importante di questo studio è che i fisioterapisti curanti hanno indicato che è stato difficile fare progressi rilevanti in questa popolazione di studio, soprattutto perché i partecipanti hanno riferito un dolore significativo durante e dopo l'esercizio. Quando l'esercizio fisico crea dolore, può anche generare paura ed evitamento, con conseguenti risultati riabilitativi non ottimali. Pertanto, la ricerca futura dovrebbe cercare di realizzare un programma abbastanza intensivo, ma che rispetti adeguatamente le risposte individuali al dolore. Tuttavia, l'allenamento di resistenza progressivo è sicuro e tollerabile, secondo Skoffer et al. 2015.

È stata eseguita una versione modificata del test della camminata di 6 minuti, che richiedeva ai partecipanti di camminare avanti e indietro lungo una linea retta di 15 metri per 6 minuti, cercando di coprire la maggior distanza possibile. Si tratta di una buona alternativa in mancanza di tapis roulant, ma potrebbe essere più difficile per l'individuo, in quanto non tutti riescono a camminare all'indietro in modo fluido.

L'analisi per-protocollo, in cui sono stati analizzati i partecipanti che hanno completato la sperimentazione, ha mostrato una differenza significativa tra i due gruppi nel test di alzata su sedia di 30s di 1,81 ripetizioni (da 0,01 a 3,60) in più nel gruppo di intervento a 3 mesi e di 1,89 (da 0,14 a 3,69) ripetizioni a 12 mesi.

Parlami da nerd

Erano necessari 120 partecipanti allo studio, ma alla fine ne sono stati inclusi solo 98. Gli autori si sono assicurati che la potenza statistica fosse mantenuta all'80%. Tuttavia, non si può ignorare la significativa perdita di follow-up. La maggior parte delle persone ha abbandonato gli studi durante la crisi COVID-19. Ma i dati mancanti sono stati presi in considerazione nelle analisi e i risultati sono rimasti coerenti, quindi apparentemente questo non ha rappresentato un problema eccessivo.

Gli altri risultati non hanno rivelato differenze significative tra i gruppi. È possibile che, poiché non è stata applicata la correzione di Bonferroni, la significatività del miglioramento della velocità del passo dopo l'intervento sia un falso positivo. D'altra parte, sebbene non si tratti dell'endpoint primario, la mancanza di dati non casuali a 6 e 12 mesi può potenzialmente sottostimare un possibile effetto del trattamento. Lo studio ha utilizzato metodi di valutazione semplici e utilizzabili nella pratica, migliorando così la sua generalizzabilità.

Messaggi utili

Questo studio ha concluso che la riabilitazione per la sostituzione totale dell'anca non è stata in grado di alterare significativamente la velocità di deambulazione post-operatoria negli anziani che vivono in comunità a 3 mesi, misurata con il test del cammino veloce su 40 metri.

Riferimento

Svinøy, O., Nordbø, J. V., Pripp, A. H., Risberg, M. A., Bergland, A., Borgen, P. O., ... & Hilde, G. (2025). L'effetto della riabilitazione per i pazienti anziani in attesa di una protesi totale dell'anca. Uno studio randomizzato controllato con follow-up a lungo termine. BMC Musculoskeletal Disorders, 26(1).

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