Introduzione

Qualche tempo fa, abbiamo pubblicato questa ricerca su un RCT che esaminava gli effetti del trattamento di fisioterapia orofacciale sull'acufene. Questo studio ha mostrato una riduzione significativa del fastidio dell'acufene dopo il trattamento multidisciplinare di fisioterapia orofacciale (come si evince dall'analisi all'interno del gruppo), tuttavia questa riduzione nella misura di outcome primaria non ha raggiunto la soglia clinicamente significativa. Ma c'è di più, come potete leggere nella nostra recensione. Questo studio si è basato su questo RCT e ha cercato di individuare i fattori che predicono un risultato positivo nell'acufene (che è stato classificato come acufene somatico temporomandibolare) dopo un trattamento multidisciplinare orofacciale.

Metodi

Questo studio ha incluso pazienti adulti con acufeni cronici soggettivi da moderati a gravi (punteggio Tinnitus Functional Index compreso tra 25 e 90) attribuiti all'area temporo-mandibolare. Ciò è stato confermato dalla presenza di un disturbo temporomandibolare doloroso, diagnosticato con i criteri diagnostici per il TMD (DC-TMD). I disturbi dovevano essere stabili da almeno 3 mesi.
Nell'RCT, i partecipanti hanno ricevuto un massimo di 18 sedute di fisioterapia nell'arco di 9 settimane. Il trattamento è stato multidisciplinare e ha riguardato il bruxismo, il sonno, i consigli sullo stile di vita, il biofeedback, il rilassamento e lo stretching dei muscoli masticatori. È stata inoltre fornita una consulenza per invertire le abitudini parafunzionali della bocca. Ai partecipanti con digrignamento dei denti è stato offerto un bite occlusale. Nel caso in cui il rachide cervicale fosse coinvolto nei disturbi, è stato affrontato anche questo aspetto.

L'esito primario dell'RCT è stato il Tinnitus Questionnaire (TQ) e un esito secondario è stato registrato attraverso il Tinnitus Functional Index (TFI). Il TQ misura il fastidio dell'acufene e il TFI misura la gravità dell'acufene. I miglioramenti clinicamente rilevanti si ottengono quando il TQ diminuisce di 8,72 punti e il TFI di 13 punti.

I fattori che predicono un esito positivo dell'acufene dopo un trattamento multidisciplinare orofacciale sono stati selezionati dall'anamnesi, dalla valutazione temporomandibolare e dalla valutazione audiologica. La scelta di questi fattori si è basata sulle conoscenze esistenti sulla loro possibile influenza sul decorso dei sintomi temporomandibolari. La tabella seguente mostra i fattori anamnestici selezionati per la loro capacità prognostica.

Di seguito sono riportati i potenziali indicatori prognostici selezionati per la valutazione temporomandibolare.

Risultati

Il campione era composto dall'RCT (80 pazienti) e sono stati aggiunti 21 pazienti da un'ulteriore coorte per avere dati su 101 partecipanti in totale. Sembra che la durata dei disturbi dell'acufene e il punteggio della sottoscala somatica del TQ siano predittivi dell'ottenimento di un miglioramento clinicamente rilevante del TQ. Una durata più breve dei disturbi e un punteggio iniziale più alto su questa sottoscala del TQ erano predittivi e questo modello poteva prevedere correttamente l'esito del TQ nel 68,5% dei soggetti.

Considerando il TFI, l'età, il sesso e la durata dell'acufene sono stati identificati come fattori che predicono un esito positivo dell'acufene. Un'età più giovane, una durata più breve dei disturbi dell'acufene e l'essere di sesso femminile potevano predire una diminuzione clinicamente significativa del TFI nel 68,1%.

Domande e riflessioni

La diagnosi di TMD doloroso si è basata sulla DC-TMD con o senza parafunzione orale (come il bruxismo). È stato dichiarato che: "Oltre all'acufene, i pazienti dovevano avere un TMD doloroso, diagnosticato secondo i Criteri Diagnostici per il TMD (DC-TMD) e/o parafunzione orale". A mio avviso, il coinvolgimento temporomandibolare è stato diagnosticato attraverso la DC-TMD o la presenza di parafunzioni. Bisogna riconoscere che la presenza di parafunzioni orali di per sé non significa che ci sia un disturbo temporo-mandibolare, quindi mi sembra quantomeno un po' strano. Naturalmente, queste parafunzioni possono contribuire ai disturbi temporomandibolari, ma non possono essere considerate un unicum diagnostico per i disturbi temporomandibolari.

La previsione di un esito positivo dell'acufene è stata possibile considerando 2 e 3 fattori solo per il fastidio e la gravità dell'acufene, rispettivamente. Questo è particolarmente utile perché non è necessario valutare una tonnellata di fattori per avere un'idea della risposta di questo paziente. Ciò favorisce l'adozione del modello di predizione nella pratica clinica. Tuttavia, la validità del modello di previsione dovrebbe essere ulteriormente analizzata in un campione distinto.

Parlami da nerd

Il fatto che questo modello sia stato sviluppato sulla base degli esiti dei partecipanti inclusi in uno studio randomizzato controllato limita la generalizzabilità dei risultati. Il motivo è che gli RCT utilizzano criteri molto rigidi e sono generalmente composti da un numero limitato di partecipanti. I pazienti del vostro ambulatorio non sempre soddisfano i criteri rigorosi che la popolazione dello studio aveva prima di essere inclusa nell'RCT. Ad esempio, il medico di base vi invierà un referto per una persona affetta da acufene. Il medico potrebbe sapere che siete interessati a tali patologie e potrebbe indirizzare direttamente il paziente a voi, senza sottoporlo a un controllo audiologico. Nel presente studio, si sa dall'esame audiologico che il paziente non aveva problemi di udito, ad esempio. Il paziente che viene indirizzato a voi, tuttavia, non è stato sottoposto a controlli audiologici e non avete idea del possibile contributo del sistema uditivo ai disturbi dell'acufene. Spero che questo esempio dimostri che gli RCT hanno una scarsa generalizzabilità alla popolazione in generale. La cosa migliore da fare è controllare le caratteristiche dei pazienti inclusi e confrontarle con quelle dei pazienti che si vedono nella propria clinica. Le loro caratteristiche di base sono abbastanza simili? In questo modo potrete avere un'idea della possibilità che il vostro paziente risponda ugualmente alle procedure terapeutiche descritte da uno studio. I pazienti di questo studio sono stati sottoposti anche a una valutazione audiologica, che va oltre le competenze di un fisioterapista. Tuttavia, questa valutazione ha confermato che l'acufene non era attribuibile a problemi di udito. Questo è un aspetto importante da tenere in considerazione quando si riceve un referral per un paziente di questo tipo.

Un altro punto da notare è che è possibile che i pazienti abbiano problemi simili al collo e che la terapia possa risolvere anche questi. I pazienti spesso soffrono di più di un problema e il fatto che ciò sia possibile assomiglia alla medicina generale. Tuttavia, il fatto che sia stato offerto loro un trattamento della colonna vertebrale cervicale può aver influito sul risultato. Lo stesso vale per l'uso di un bite occlusale in chi soffre di digrignamento dei denti. È quindi plausibile che i benefici del trattamento non siano attribuibili solo alla terapia dell'articolazione temporo-mandibolare. Tuttavia, accolgo con favore l'uso di cure personalizzate piuttosto che indagare su trattamenti standardizzati, perché questo assomiglia di più al modo in cui ci prendiamo cura delle persone. È stato inoltre dimostrato che non vi era alcuna differenza nell'uso di bite occlusali tra maschi e femmine, per cui il risultato migliore nelle femmine non era influenzato dall'uso del bite. Un aspetto che può essere rilevante in quest'ottica è che le femmine hanno maggiori probabilità di sviluppare disturbi temporomandibolari rispetto ai maschi, e questo potrebbe aver influenzato il fatto che il genere sia un fattore prognostico di miglioramento. Tuttavia, il rapporto maschi/femmine era simile in questo studio, non sappiamo se abbiano avuto più disturbi iniziali. Questo potrebbe essere rilevante, ad esempio, perché i reclami iniziali più elevati offrono un maggiore margine di miglioramento e quindi anche un numero maggiore di pazienti che rispondono al trattamento, con una prognosi migliore per le persone con punteggi di base più elevati.

I pazienti hanno ottenuto punteggi elevati per la presenza di disturbi somatici. È probabile che risponda al trattamento muscolo-scheletrico. Nel caso in cui fossero state presenti più caratteristiche di ansia e depressione, è molto probabile che questi buoni risultati non fossero evidenti, in quanto queste persone necessitano di una maggiore consulenza e di una maggiore educazione e gestione del dolore rispetto alle persone con un'origine più muscoloscheletrica dei loro disturbi.

Messaggi da portare a casa

I fattori che predicono un esito positivo nella gravità dell'acufene sono l'età più giovane, il sesso femminile e la durata più breve dei disturbi dell'acufene. Considerando l'acufene fastidioso, i fattori che predicono un risultato clinicamente significativo sono una durata più breve dei disturbi e un punteggio TQ iniziale più alto. Questi fattori erano in grado di prevedere correttamente l'esito del TQ e del TFI rispettivamente nel 68,5% e nel 68,1% dei pazienti.

Riferimento

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Indicatori prognostici per l'esito positivo del trattamento dopo un trattamento orofacciale multidisciplinare in pazienti con acufeni somatosensoriali. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.