Introduzione

Le disfunzioni del pavimento pelvico e la diastasi addominale (DRA) sono comuni dopo il parto e spesso influiscono sulla qualità della vita della donna anche dopo il parto. Problemi come l'incontinenza urinaria, il prolasso degli organi pelvici e le disfunzioni sessuali possono persistere, rendendo necessarie strategie di riabilitazione efficaci.

Sebbene l'esercizio fisico sia ampiamente raccomandato come trattamento di prima linea, la sua efficacia - soprattutto nel primo anno post-partum - rimane poco studiata. Questa revisione sistematica esamina le ultime evidenze sugli effetti dell'esercizio fisico per le disfunzioni del pavimento pelvico e la DRA, dando forma alle future linee guida per l'assistenza post-partum.

Metodo

Popolazione

Questa revisione si è concentrata sugli individui nel primo anno post-partum. Gli studi con partecipanti oltre i 12 mesi sono stati inclusi solo se l'intervento è iniziato prima del termine di un anno.

Intervento (esposizione).

Questa revisione ha esaminato gli effetti di qualsiasi forma di esercizio fisico post-partum sulle disfunzioni del pavimento pelvico, sia misurati in modo oggettivo (ad esempio, tracker) che soggettivo (ad esempio, auto-riportati). Includeva:

• Tutti i tipi (forza, aerobica, pavimento pelvico, ecc.), le intensità e le durate, dalle sessioni singole ai programmi a lungo termine.
• Programmi di esercizio (ad esempio, allenamento del pavimento pelvico) e interventi combinati (ad esempio, esercizio + biofeedback), anche se i gruppi di solo esercizio sono stati analizzati quando erano presenti entrambi.
• Interventi che iniziano nel primo anno post-partum, anche se sono iniziati durante la gravidanza (purché la maggior parte di essi sia avvenuta dopo il parto). Quando disponibili, i dati di follow-up esteso sono stati suddivisi in due fasi: la fase di mantenimento (dal post-intervento al follow-up) ha valutato gli effetti sostenuti, mentre l'analisi degli effetti a lungo termine (dal basale al follow-up) ha fornito informazioni sui benefici cumulativi.

La revisione ha incluso studi che hanno confrontato gli effetti post-partum dell'esercizio fisico per le disfunzioni del pavimento pelvico con diverse condizioni di controllo: nessun intervento (inclusa la cura standard), approcci a contatto minimo (come programmi online o di sola educazione), protocolli di esercizio alternativi (che variano per frequenza, intensità, durata, volume o tipo) e gruppi di controllo attivi (come programmi di esercizio a bassa intensità).

Questa ampia gamma di comparatori ha permesso una valutazione completa dell'efficacia dell'esercizio fisico sulle disfunzioni del pavimento pelvico attraverso diversi approcci di implementazione.

Risultati e metodi di valutazione

Lo studio ha valutato cinque risultati chiave - incontinenza urinaria, incontinenza anale, prolassi degli organi pelvici, funzione sessuale e diastasi rettale addominale (DRA) - utilizzando sia misure soggettive (tra cui strumenti convalidati come l'Urinary Distress Inventory e l'ICIQ-UI Short Form per la segnalazione dei sintomi) sia valutazioni cliniche oggettive (in particolare calibri o ecografie per quantificare la distanza inter-rettale nei casi di DRA).

Disegno dello studio

La revisione ha incluso tutti i disegni di studi primari, tranne i rapporti su casi singoli, le sintesi narrative e le revisioni sistematiche.

Selezione dello studio ed estrazione dei dati

I risultati della ricerca sono stati deduplicati in Covidence e poi vagliati in modo indipendente da due revisori. Gli articoli che soddisfacevano i criteri sono stati sottoposti a revisione full-text e le divergenze sono state risolte per consenso. Due revisori hanno estratto i dati utilizzando moduli standardizzati, verificati da un esperto, che coprivano il disegno dello studio, gli interventi e gli esiti, integrando con domande all'autore quando necessario.

Valutazione della certezza delle prove

La certezza delle prove è stata valutata utilizzando il quadro GRADE. Gli studi controllati randomizzati (RCT) sono nati come prove ad alta certezza ma sono stati declassati per rischio di parzialità, indirettezza, incoerenza, imprecisione o bias di pubblicazione. Gli studi non randomizzati e gli studi osservazionali sono stati considerati prove a bassa incertezza, ma potrebbero essere migliorati in caso di forti effetti o relazioni dose-risposta.

Due revisori hanno valutato in modo indipendente il rischio di parzialità utilizzando i criteri modificati del Joanna Briggs Institute (JBI), valutando il disegno dello studio, l'accuratezza della misurazione, i fattori confondenti e i metodi statistici. I disaccordi sono stati risolti attraverso la discussione.

I ricercatori hanno valutato i potenziali limiti delle prove esaminando quattro fattori chiave:

L'incoerenza tra i risultati degli studi è stata valutata utilizzando il test Q di Cochran e le statistiche I2; un valore I2 superiore al 50% indicava un'eterogeneità sostanziale che richiedeva ulteriori indagini.

L'indirettezza è stata considerata quando esistevano variazioni significative nelle popolazioni degli studi o nei protocolli di intervento.

L'imprecisione è stata identificata quando gli studi avevano dimensioni del campione ridotte (meno di 300 partecipanti per gruppo) o intervalli di confidenza eccessivamente ampi.

Ilbias di pubblicazione è stato esaminato solo nelle meta-analisi che includevano almeno 10 studi, poiché un numero inferiore di studi rende inaffidabile tale valutazione.

Risultati

Allenamento del pavimento pelvico

La maggior parte degli studi di alta qualità ha esaminato gli esercizi per i muscoli del pavimento pelvico. I programmi variavano in modo significativo:

• Alcune donne hanno fatto sessioni brevi di 5 minuti, altre si sono allenate fino a 3 volte al giorno.
• I programmi iniziano a partire dalla fine della gravidanza fino a 6 mesi dopo la nascita.
• La maggior parte ha utilizzato solo esercizi mirati per il pavimento pelvico, mentre alcuni hanno aggiunto strumenti speciali come il biofeedback.
• Sorprendentemente, nessuno studio ha testato programmi di fitness regolari (come allenamenti cardio o di forza).

Recupero addominale

Per quanto riguarda la separazione addominale (diastasi retti), 28 studi hanno mostrato:

• I risultati migliori si ottengono con esercizi specifici per gli addominali, a volte combinati con il lavoro sul pavimento pelvico.
• Alcuni programmi hanno utilizzato un supporto extra, come nastri o raccoglitori speciali.
• I tempi dell'esercizio variano notevolmente: alcuni hanno iniziato subito dopo la nascita, altri fino a un anno dopo.

Le sessioni duravano dai 5 ai 50 minuti e si svolgevano con cadenza settimanale o giornaliera.

La certezza delle prove negli studi variava da alta a molto bassa. La limitazione più frequente è stata l'imprecisione, dovuta principalmente alle piccole dimensioni del campione che hanno ridotto la potenza statistica per rilevare effetti significativi. Molti studi sono stati declassati anche per l'indirettezza, in quanto spesso combinavano l'esercizio fisico con co-interventi (ad esempio, biofeedback, stimolazione elettrica o allenamento della postura), rendendo difficile isolare l'impatto specifico dell'esercizio fisico sulle disfunzioni del pavimento pelvico. Non è stato possibile valutare il bias di pubblicazione perché la maggior parte delle meta-analisi includeva meno di 10 studi.

Rischio di incontinenza urinaria:

L'analisi post-intervento di otto RCT ha rivelato che l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico ha ridotto significativamente le probabilità di incontinenza del 41%, anche se con una moderata eterogeneità (I2=71%). La certezza delle prove è stata valutata moderata, con un declassamento per l'indirettezza a causa della diversità dei co-interventi tra gli studi.

Analisi di sensibilità: Non ci sono differenze significative tra l'allenamento del solo pavimento pelvico (OR 0,63) e gli interventi combinati (OR 0,30), anche se questi ultimi hanno mostrato un effetto più forte (ma non significativo).

Analisi di sottogruppo: Nessuna differenza statisticamente significativa basata su:

• Tempistica dell'intervento dopo il parto (p=0,71)
• Modalità di parto (vaginale/cesareo; p=0,74)
• Livello di supervisione o tipo di programma (entrambi p=0,38)
• Non è stato possibile analizzare il tipo di esercizio e l'orario di inizio a causa di dati insufficienti.

Cambiamenti nella gravità dei sintomi dell'incontinenza urinaria

L'analisi congiunta non ha mostrato un miglioramento significativo della gravità dei sintomi con l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico (PFMT) rispetto al controllo, con un'evidenza di certezza molto bassa a causa dell'eterogeneità e dell'imprecisione.

Analisi di sensibilità

• La PFMT da sola non ha mostrato alcun beneficio, mentre gli interventi combinati (PFMT + co-somministrazione) non hanno mostrato alcun beneficio.

terapie) hanno paradossalmente aumentato la gravità dei sintomi rispetto ai controlli (p=0,03). Analisi dei sottogruppi

• L'allenamento di gruppo supervisionato ha ridotto significativamente la gravità (SMD - 1,22, certezza moderata).
• I programmi domestici non supervisionati non hanno avuto alcun effetto.
• Non sono state riscontrate differenze in base alla tempistica o alla modalità di somministrazione (tutti p>0,05).

Rischio di incontinenza anale

L'analisi post-intervento ha suggerito una riduzione del 42% delle probabilità con la PFMT, anche se non ha raggiunto la significatività statistica. La certezza delle prove era bassa, declassata per indirettezza e imprecisione.

Analisi di sensibilità:

• Nessuna differenza tra la PFMT e gli interventi combinati (p=0,87).

Analisi di sottogruppo:

• Non ci sono effetti significativi in base alla tempistica dell'intervento post-partum (p=0,08).
• Per altri sottogruppi (modalità di consegna, tipo di esercizio, ecc.) non ci sono dati sufficienti.

Cambiamenti nella gravità dei sintomi dell'incontinenza anale

Un RCT ha rilevato che l'allenamento combinato dei muscoli del pavimento pelvico (PFMT) e i co-interventi hanno ridotto i sintomi dell'incontinenza anale in misura maggiore rispetto al controllo, misurati con il Colorectal- Anal Distress Inventory.

Tuttavia, la certezza delle prove era bassa a causa delle dimensioni ridotte del campione e dell'uso di terapie combinate piuttosto che della sola PFMT. Sebbene i risultati suggeriscano un potenziale beneficio, la scarsa significatività statistica (IC che esclude a malapena lo zero) e le limitazioni dello studio fanno sì che le conclusioni rimangano incerte. Sono necessari studi più ampi per verificare questi risultati.

Cambiamento della funzione sessuale.

Due studi randomizzati (n=118) hanno valutato i cambiamenti nella funzione sessuale utilizzando il Female Sexual Function Index (FSFI). L'analisi combinata non ha mostrato differenze significative tra l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico e i gruppi di controllo, con un'evidenza di certezza molto bassa a causa dell'elevata incoerenza (I2=91%) e dell'imprecisione.

L'analisi di sensibilità ha rivelato effetti opposti:

• La PFMT da sola ha migliorato la funzione sessuale in uno studio
• La combinazione PFMT+co-interventi ha peggiorato gli esiti in un altro
• Questa differenza significativa (p=0,001) indica che il tipo di intervento ha un impatto critico sui risultati.

Non è stato possibile eseguire analisi di sottogruppo a causa dell'insufficienza di studi che hanno esaminato approcci basati solo sull'esercizio fisico.

Rischio di prolasso degli organi pelvici

Due RCT hanno esaminato se l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico (PFMT) influisce sul rischio di prolasso degli organi pelvici. L'analisi in pool non ha rilevato alcuna differenza significativa tra la PFMT+co-interventi combinati e i controlli, con un'evidenza di bassa certezza a causa dell'imprecisione e dell'elevata eterogeneità (I2=84%).

Analisi di sensibilità:

• La PFMT da sola ha ridotto significativamente le probabilità di prolasso del 56%.
• Gli interventi combinati non hanno mostrato alcun beneficio.

Analisi di sottogruppo:

• Non fattibile a causa di un solo studio sulla PFMT.

Questo suggerisce che gli esercizi del pavimento pelvico da soli possono aiutare a prevenire il prolasso e che l'aggiunta di altri trattamenti potrebbe annullare questo beneficio.

Variazioni della distanza inter-recettoriale misurata a riposo

Al basale, la distanza inter-rettale media (IRD) era quasi identica tra i gruppi, allineandosi alle norme della popolazione generale (2,2 cm). Dopo l'intervento, l'allenamento dei muscoli addominali ha ridotto l'IRD di 0,52 cm in più rispetto al controllo, anche se la certezza dell'evidenza era bassa a causa dell'indirettezza (vari co-interventi) e dell'imprecisione (campioni piccoli, ampio CI). L'eterogeneità era molto alta (I2=91%).

Analisi di sensibilità:

• Gli interventi combinati (formazione + co-terapie) hanno mostrato una maggiore riduzione dell'IRD (-1,54 cm) rispetto alla sola formazione (-0,35 cm).
• Certezza delle prove: Basso per la combinazione, moderato per la sola formazione.

Analisi dei sottogruppi:

• I programmi non supervisionati hanno ridotto l'IRD più di quelli supervisionati (-0,87 cm contro -0,35 cm; p=0,02).
• Non ci sono differenze in base al sito di misurazione, al tipo di esercizio o alla modalità di somministrazione (tutti p>0,05).

Variazione della distanza inter-recettoriale misurata durante un compito di sollevamento della testa

Al basale, la distanza inter-rettale (IRD) durante il sollevamento della testa era simile tra i gruppi. Dopo l'intervento, l'allenamento addominale ha mostrato una riduzione dell'IRD di 0,47 cm in più rispetto ai controlli, con un'evidenza di moderata certezza (declassata per imprecisione). L'eterogeneità era moderata (I2=63%).

Analisi di sensibilità:

• Non eseguito (non ci sono studi con interventi combinati).

Analisi dei sottogruppi:

• L'allenamento non supervisionato dell'addome trasverso ha ridotto significativamente l'IRD (-0,79 cm, certezza moderata).
• I programmi di arricciamento supervisionati non hanno mostrato alcun beneficio.
• Nessun effetto in base al sito di misurazione (p=0,77).

Domande e riflessioni

Gli ampi criteri di inclusione di questa revisione sistematica per gli interventi di esercizio fisico rendono difficile trarre conclusioni definitive sugli approcci più efficaci per il recupero del pavimento pelvico dopo il parto. Un limite importante è la potenziale relazione dose-risposta dell'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico (PFMT): è possibile che alcuni studi non abbiano mostrato benefici semplicemente perché la dose di esercizio (frequenza, intensità o durata) era troppo bassa per produrre effetti misurabili.

Inoltre, gli studi esaminati includevano popolazioni molto eterogenee: alcuni si sono concentrati su lesioni legate al parto, mentre altri hanno esaminato presentazioni miste come la disfunzione del pavimento pelvico e il dolore lombare. Questa variabilità limita la generalizzabilità dei risultati, evidenziando la necessità di una migliore classificazione dei pazienti. Le ricerche future dovrebbero distinguere tra sottogruppi (ad esempio, donne con danni al pavimento pelvico indotti da un trauma rispetto a quelle con debolezza funzionale) per determinare chi trae maggiore beneficio dalla PFMT rispetto ad altre terapie.

La definizione di un cutoff clinicamente significativo per la diastasi rettale addominale (DRA) rimane dibattuta. Mentre alcuni studi suggeriscono una soglia di >2,2 cm, ricerche più recenti che utilizzano la TAC indicano che una distanza inter-rettale (IRD) fino a 3,4 cm (misurata 3 cm sopra l'ombelico) può ancora rientrare nei limiti della normalità.

In questo studio, i partecipanti sono stati inclusi solo se presentavano un'IRD superiore a 3,4 cm, riflettendo un criterio diagnostico più severo. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per valutare l'efficacia degli interventi di esercizio fisico per le donne con separazioni più gravi (>5 cm), poiché le prove attuali in questo sottogruppo rimangono limitate.

Parlami da nerd

Analisi statistica e sintesi narrativa

La meta-analisi ha utilizzato le differenze medie (MD) per i risultati misurati in modo coerente (ad esempio, la forza dei muscoli del pavimento pelvico in mm Hg) e le differenze medie standardizzate (SMD) quando gli studi hanno utilizzato scale diverse (ad esempio, questionari dei sintomi diversi). Gli SMD, calcolati tramite la g di Hedges, hanno quantificato le dimensioni dell'effetto (0,2=piccolo, 0,5=moderato, 0,8=grande). Per i risultati binari come la prevalenza dell'incontinenza, gli odds ratio (OR) hanno confrontato i gruppi di intervento con quelli di controllo, con OR<1 a favore dell'esercizio fisico.

Raggruppamento e confronto degli studi

I ricercatori hanno organizzato gli studi in base al loro disegno, tenendo separati gli studi randomizzati da quelli non randomizzati. Per gli studi che confrontavano diversi programmi di esercizio (senza un gruppo senza esercizio), hanno etichettato i programmi più intensivi o specializzati come "Intervento 1" e quelli meno intensivi come "Intervento 2". Questo li ha aiutati a capire quali approcci funzionavano meglio.

Analizzare gli effetti

Per prima cosa hanno verificato se i programmi di solo esercizio fisico davano risultati diversi rispetto ai programmi che combinavano l'esercizio fisico con altri trattamenti (come il biofeedback). Poi hanno esaminato i fattori specifici che potrebbero influenzare i risultati, come il momento in cui l'esercizio è iniziato dopo la nascita (prima o dopo 12 settimane), il modo in cui il bambino è stato partorito (parto vaginale o cesareo), il tipo di esercizio e il luogo in cui è stato misurato il distacco dei muscoli della pancia.

Gestire le variazioni dei risultati

Poiché gli studi hanno spesso mostrato risultati diversi, i ricercatori hanno calcolato quanto di questa variazione fosse significativa (utilizzando la statistica I2). Quando gli studi differivano in modo significativo (I2 >50%), sono state analizzate le possibili ragioni, come le differenze nei programmi di esercizio o nei gruppi di partecipanti. Se hanno riscontrato differenze importanti (p < 0,05), hanno approfondito la questione per capire cosa stesse determinando la variazione.

Approccio speciale per la misurazione dei muscoli della pancia

Per gli studi che misurano la separazione dei muscoli della pancia, hanno utilizzato un metodo statistico speciale per tenere conto delle misurazioni multiple effettuate dagli stessi partecipanti. Questo metodo ha separato le differenze in tre tipi: errori di misurazione, differenze all'interno dello stesso studio e differenze tra studi diversi. In questo modo le conclusioni sono state più accurate.

Inclusione e rendicontazione dei dati

Gli studi con dati mancanti o poco chiari sono stati esclusi dalle analisi numeriche. Per gli studi che riportavano risultati in formati diversi (come le mediane invece delle medie), i ricercatori hanno convertito i numeri per renderli comparabili. Quando gli studi non potevano essere analizzati numericamente, riassumevano i risultati in parole, organizzandoli per disegno dello studio e risultati.

Messaggio da portare a casa

Le ricerche dimostrano che gli esercizi mirati per le disfunzioni del pavimento pelvico sono molto efficaci, con questi benefici basati sull'evidenza:

• 41% di rischio in meno di incontinenza urinaria - L'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico (PFMT) si dimostra molto efficace nella prevenzione dell'incontinenza.
• Risultati migliori con l'allenamento di gruppo supervisionato - Le sessioni strutturate e guidate da professionisti offrono risultati superiori rispetto ai soli esercizi a casa.
• La semplicità vince - La PFMT di base spesso funziona meglio di approcci complessi che utilizzano il biofeedback o la stimolazione elettrica.

Per la diastasi rettale

• Punta sui muscoli addominali trasversali. Queste revisioni della letteratura possono fornire idee utili per gli esercizi da prescrivere durante e dopo la gravidanza https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• I programmi non supervisionati mostrano spesso risultati migliori rispetto a quelli supervisionati, il che potrebbe essere legato all'aderenza al trattamento del paziente.
• Passa dall'allenamento di attivazione di base ai movimenti funzionali

Raccomandazioni cliniche

• Inizia presto: Iniziare la PFMT entro 2-3 mesi dal parto
• Esplora l'impatto delle disfunzioni del pavimento pelvico sulla percezione del corpo, sulla partecipazione e sulla funzione fisica.
• Progress Smart :
  1. Passare da prese statiche, che favoriscono l'attivazione muscolare, all'attivazione in situazione basata sui movimenti che possono scatenare i sintomi del paziente.
  2. Regola in base alla risposta dei sintomi.
  3. Tieni traccia dei cambiamenti dei sintomi in modo oggettivo utilizzando : Urinary Distress Inventory, Forma Breve, Questionario-Urinary Incontinence Forma Breve.

Per saperne di più sulle disfunzioni del pavimento pelvico e sulla fisioterapia, ascolta questo podcast su PHYSIOTUTORS :

Fisioterapia del pavimento pelvico con la dottoressa Sarah Haag

Riferimento

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpatto dell'esercizio fisico post-partum sui disturbi del pavimento pelvico e sulla diastasi retti addominale: una revisione sistematica e una meta-analisiBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.