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Ginocchio
25 luglio 2022
Meniscectomia parziale artroscopica rispetto alla terapia fisica per le lacerazioni meniscali traumatiche in una popolazione di studio giovane
Introduzione
Quando sei un giovane attivo e subisci una lacerazione traumatica del menisco, è molto probabile che ti venga proposto un intervento in artroscopia. Molto spesso viene eseguita una meniscectomia parziale. Si ritiene che l'intervento chirurgico sia necessario nei giovani atleti, ma non è mai stato confermato da studi di alta qualità che la meniscectomia parziale artroscopica sia l'opzione preferita. Poiché la ricerca in quest'area non è scarsa nei pazienti di mezza età e anziani, la persuasione a non sottoporsi alla meniscectomia è chiaramente delineata nelle linee guida per questo gruppo di pazienti. Tuttavia, questa raccomandazione non può essere semplicemente estesa ad altri ambiti. Questo, insieme alla convinzione che l'intervento chirurgico sia necessario per i giovani attivi, giustifica il motivo per cui questo RCT ha voluto studiare la meniscectomia parziale artroscopica rispetto alla fisioterapia per le lacerazioni traumatiche del menisco in questa popolazione.
Metodi
Tra il 2014 e il 2018 è stato condotto uno studio multicentrico randomizzato e controllato in 8 ospedali dei Paesi Bassi. I pazienti di età compresa tra i 18 e i 45 anni con un trauma recente al ginocchio (6 mesi prima) sono stati reclutati dagli ambulatori. Sono state incluse solo le lacerazioni complete del menisco in cui la risonanza magnetica mostra alterazioni del segnale che raggiungono la superficie articolare (grado 3).
Con un processo di randomizzazione stratificato, i partecipanti sono stati assegnati alla meniscectomia parziale artroscopica o alla fisioterapia per le lacerazioni traumatiche del menisco. I pazienti del gruppo artroscopia sono stati trattati entro 6 settimane dalla loro randomizzazione, ma non è stato specificato se ciò sia avvenuto anche per il gruppo fisioterapia.
Non tutti i pazienti sottoposti a meniscectomia parziale artroscopica sono stati indirizzati alla fisioterapia post-operatoria, ma è stato loro consentito di farlo. Dopo l'artroscopia, i pazienti sono stati trattati secondo la pratica clinica di routine e le linee guida nazionali olandesi. I pazienti randomizzati al gruppo di fisioterapia hanno partecipato a un programma standardizzato della durata di almeno 3 mesi in cui l'obiettivo era ridurre il versamento del ginocchio, ottimizzare il range di movimento e stimolare le attività e la partecipazione allo sport. Oltre alle sessioni supervisionate, è stato fornito anche un programma di esercizi a casa.
Gli esiti valutati sono stati il punteggio IKDC a 2 anni, che misura la percezione dei sintomi, la funzionalità del ginocchio e la capacità del paziente di praticare sport. Il punteggio varia da 0 a 100, con 100 che rappresenta un punteggio ottimale.
Risultati
In totale, cento pazienti sono stati randomizzati all'artroscopia o alla fisioterapia per le lacerazioni traumatiche del menisco, rispettivamente 49 e 51 per ciascun gruppo. I dati del 91% erano disponibili per l'analisi al follow-up. In totale, sei pazienti (12%) del gruppo della meniscectomia parziale artroscopica non hanno ricevuto alcun trattamento chirurgico e in quattro pazienti (8%) del gruppo chirurgico, il chirurgo ha deciso durante l'intervento di eseguire la riparazione meniscale invece della meniscectomia parziale, in base ai risultati dell'artroscopia.
Nel gruppo di fisioterapia è stata registrata una mediana di 8,5 sedute di fisioterapia per paziente, mentre venti pazienti del gruppo di chirurgia (42%) hanno avuto almeno una seduta nei primi 3 mesi, con una mediana di 5,0 sedute.
Ventuno pazienti (41%) del gruppo fisioterapico sono stati sottoposti a meniscectomia parziale artroscopica ritardata durante il periodo di follow-up in consultazione con il chirurgo ortopedico, a causa di disturbi persistenti. Il tempo trascorso tra la randomizzazione e la meniscectomia parziale artroscopica ritardata variava da 3 a 21 mesi, con una durata mediana di 5,5 mesi.
A 24 mesi, l'IKDC non ha mostrato differenze significative tra il gruppo della meniscectomia parziale artroscopica e quello della fisioterapia. Entrambi i gruppi sono migliorati di quasi 30 punti nell'IKDC, superando la differenza minima importante di 13,9 punti. Lo stesso vale quando si esaminano gli esiti secondari, anche in questo caso non esistevano differenze tra i gruppi di artroscopia e fisioterapia.
Domande e riflessioni
In nessuno dei gruppi è stato ottenuto un punteggio IKDC massimo. Questo ci porta a concludere che potrebbe esserci ancora un margine di miglioramento con una riabilitazione più mirata. Forse se le sessioni di fisioterapia fossero state più frequenti. Come hai letto in precedenza, nel gruppo di fisioterapia sono state effettuate una mediana di 8,5 sessioni per un periodo di 3 mesi. Questo numero è inferiore a 3 al mese e potrebbe essere insufficiente. Naturalmente, il programma è stato integrato con un programma di esercizi a casa, ma non è stata misurata (o menzionata) né l'aderenza né la conformità al programma. Pertanto, la dose di esercizio non può essere valutata e questo ci lascia con alcune domande in sospeso. Anche per quanto riguarda l'adattamento del programma all'individuo. Sebbene gli autori abbiano detto che il programma di fisioterapia era standardizzato, era individualizzato per il paziente in base al suo livello funzionale e allo stato del ginocchio. Tuttavia, gli autori non hanno fornito ulteriori dettagli su come è stato effettuato questo adattamento.
I pazienti con un ginocchio bloccato o con una rottura concomitante del legamento crociato posteriore o anteriore e con segni radiografici di OA (grado Kellgren Lawrence 2 o superiore) sono stati esclusi dallo studio. Questo è in realtà un aspetto positivo perché ha permesso ai ricercatori di riunire un gruppo omogeneo per confrontare le due opzioni di trattamento. Al contrario, in contesti reali, i pazienti possono subire più di una lacerazione del menisco e quindi la generalizzazione di questi risultati è limitata. Inoltre, sono state escluse le lacerazioni meniscali che erano adatte alla riparazione con sutura in base ai risultati della risonanza magnetica, una scelta azzeccata da parte degli autori in quanto risparmiare il menisco sembra importante per evitare cambiamenti degenerativi precoci. D'altra parte, i pazienti potrebbero avere danni minori alla cartilagine che accompagnano la lacerazione del menisco e che non sono stati rilevati dalla risonanza magnetica.
Più di un terzo dei pazienti inclusi erano atleti agonisti o d'élite, con un punteggio di Tegner di almeno 8, il che significa la partecipazione a sport agonistici ad alta intensità, come ad esempio l'hockey, lo squash, lo sci alpino, il calcio, ecc... Questo dato è particolarmente importante perché questi pazienti sono spesso i primi a ricevere un trattamento artroscopico, in quanto si pensa che questo aumenterà le loro possibilità di tornare al loro precedente livello di partecipazione sportiva. Quindi non sembra necessario trattare immediatamente gli atleti di alto livello in artroscopia! Tuttavia, negli atleti di alto livello, la voglia di tornare ai massimi livelli il prima possibile può essere molto forte. L'IKDC non ha raggiunto i valori massimi in nessuno dei gruppi ma si è evoluto in modo simile nel tempo. Quindi forse anche negli atleti di alto livello può essere utile una fisioterapia con dosi più elevate per le lacerazioni traumatiche del menisco?
Parlami da nerd
Molti partecipanti sono passati dal gruppo di fisioterapia in cui erano stati assegnati all'artroscopia. Ventuno in totale! Pertanto è interessante confrontare l'analisi intention-to-treat con l'analisi as-treated. Entrambe le analisi non mostrano differenze (come puoi vedere nei grafici sottostanti, presentati uno accanto all'altro), quindi possiamo concludere che il cross-over dei partecipanti all'intervento chirurgico non ha influenzato l'esito primario.
Sia che il paziente sia stato sottoposto a meniscectomia artroscopica sia che sia stato trattato con fisioterapia per le lacerazioni traumatiche del menisco, il punteggio IKDC dopo 2 anni ha raggiunto lo stesso livello. Anche in coloro che non hanno effettuato né l'artroscopia né la fisioterapia (5 partecipanti), e anche in coloro che sono passati dal gruppo della fisioterapia a quello dell'artroscopia (artroscopia ritardata, 21 pazienti). Questo dato è davvero notevole e suggerisce che si sarebbe potuto ottenere un miglioramento molto più elevato. Chissà, se la fisioterapia sarebbe stata dosata meglio...
Messaggi da portare a casa
È importante notare che le lacerazioni del menisco studiate in questa sede erano tutte lacerazioni complete di grado 3 e che sono stati esclusi i pazienti con sintomi di ginocchio bloccato. Al momento, questi risultati possono essere estrapolati solo alle lacerazioni del menisco di grado 3 senza sintomi di blocco articolare. Non è stata riscontrata alcuna differenza tra l'artroscopia e la fisioterapia per le lacerazioni traumatiche del menisco, anche in questo campione in cui un terzo dei partecipanti aveva un punteggio di Tegner pari o superiore a 8, il che significa che al basale partecipavano a sport di alto livello. Una nota a margine è che il punteggio medio di Tegner in entrambi i gruppi è diminuito di 1 punto in entrambi i gruppi al follow-up di 24 mesi. Confermando ancora una volta il potenziale per fare meglio nelle prove future!
Riferimento
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https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
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