Introduzione

Lasindrome del tunnel carpale è una comune sindrome da intrappolamento dei nervi periferici dell'arto superiore e spesso viene (erroneamente) considerata una radicolopatia cervicale. Le opzioni conservative comprendono la steccatura notturna e la fisioterapia per i casi lievi o moderati della patologia. La linea guida pratica di Erickson et al. (2019) di cui ci occupiamo qui non prende in considerazione l'agopuntura nel trattamento della sindrome del tunnel carpale, a differenza del presente lavoro. Scopriamo quali sono le conclusioni relative all'agopuntura combinata con la fisioterapia per la sindrome del tunnel carpale rispetto alla sola fisioterapia.

Metodi

Questo studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato e controllato ha incluso partecipanti di età compresa tra 26 e 62 anni ai quali era stata diagnosticata una sindrome del tunnel carpale da lieve a moderata. La diagnosi è stata stabilita sulla base dei seguenti risultati:

1. Gravità del dolore di almeno 4 su una scala analogica visiva (VAS) di 0-10.
2. Segni clinici della sindrome del tunnel carpale, tra cui intorpidimento, formicolio e dolore nella distribuzione del nervo mediano, parestesia notturna e test di Phalen e Tinel positivi. Tuttavia, sono stati esclusi i casi gravi di sindrome del tunnel carpale (compresi intorpidimento o dolore permanenti, atrofia dei tendini) e i casi di disturbi sensoriali o motori del nervo radiale e ulnare.
3. I sintomi dovevano persistere per più di quattro settimane, quindi sono stati esclusi anche i casi di sindrome del tunnel carpale acuta.

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi: fisioterapia da sola e fisioterapia più agopuntura, con 20 pazienti in ciascun gruppo.

Interventi

Gruppo di fisioterapia:

I partecipanti hanno ricevuto dieci sessioni di fisioterapia per la sindrome del tunnel carpale nell'arco di 4 settimane, condotte in tre fasi.

Fase I (4 sessioni): Tecniche di stretching

• Trazione del legamento trasverso
• Stretching della fascia palmare
• Pressione manuale sui muscoli lombari
• Estensione dell'abduzione radiale Thenar
• Manovra di rollio di Opponens
• Manovra del Guy-wire (GW)
• Manovre combinate
• Tecnica assistita dall'operatore

Fase II (3 sessioni): Esercizi di scivolamento dei tendini

• Dalla presa a gancio in estensione alla flessione del polso con le dita rilassate
• Stretching dei flessori del polso
• Movimenti di pugno attivi e decisi
• Esercizio di presa del gancio
• Esercizio del mezzo pugno
• Esercizio di pugno completo
• Piegare ed estendere ogni dito individualmente

Fase III (3 sessioni):

• Tecniche di scorrimento neurale: Il terapista ha eseguito la depressione della spalla, l'abduzione della spalla, la rotazione esterna e l'estensione del gomito per migliorare la mobilità del nervo mediano.
• Mobilizzazione dello scorrimento prossimale e distale: Flessione ed estensione del polso e del gomito ad alta ampiezza per mobilizzare le vie neurali.

Gruppo Fisioterapia Plus Agopuntura:

• Oltre alla fisioterapia, i partecipanti hanno ricevuto sessioni di agopuntura di 30 minuti durante ogni sessione di fisioterapia.
• I punti di agopuntura comprendevano Tai Yin, Hegu, ASHI e Neiguan, utilizzando aghi sterili manipolati con metodi di rotazione e sollevamento-spinta, lasciati in posizione per 30 minuti.

Misure di risultato

• Dolore: Valutata con una scala analogica visiva (VAS) che va da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore più intenso).
• Disabilità: Valutato con il Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) e il questionario Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH).Il BCTQ comprende una scala di gravità dei sintomi e una scala delle attività della vita quotidiana.Il Quick-DASH misura le disabilità dell'arto superiore, con un punteggio da 0 (nessuna disabilità) a 100 (completa disabilità).
• Forza di presa: Misurata con un dinamometro, registrando la forza media di tre ripetizioni.
• Valutazione globale del cambiamento (GRC): I pazienti hanno valutato i cambiamenti del loro stato di salute su una scala da -5 (completamente peggiorato) a +5 (completamente migliorato).

Risultati

Quaranta pazienti sono stati inclusi e randomizzati equamente ai gruppi. Tutti i partecipanti, tranne due, erano di sesso femminile. I gruppi erano comparabili al basale.

L'ANOVA ha evidenziato un'interazione significativa tra gruppo e tempo per gli esiti del dolore e della disabilità.

Gli autori hanno poi indicato che, a parità di misure al basale, al post-test c'era una differenza significativa tra il gruppo fisioterapico e il gruppo fisioterapico più agopuntura.

Entrambi i gruppi hanno registrato un miglioramento statisticamente significativo nel tempo.

• Al basale, il gruppo d'intervento aveva un punteggio VAS di 4,95, che è sceso a 1,75 dopo la misurazione. Nel gruppo di controllo, il punteggio è passato da 4,75 a 2,75. La differenza tra i gruppi è comunque solo 1 e quindi non rilevante dal punto di vista clinico.
• Per quanto riguarda il punteggio BCTQ, non sono state riscontrate differenze.
• I punteggi della Quick-DASH hanno favorito il gruppo di intervento con una differenza statisticamente significativa tra i gruppi di 10,22 al follow-up.

Domande e riflessioni

Come dobbiamo considerare questi risultati, considerando che l'agopuntura è considerata un metodo di trattamento alternativo? Dimitrova et al. (2017) hanno indicato che la maggior parte degli RCT inclusi nella loro meta-analisi ha confermato l'efficacia dell'agopuntura per la sindrome del tunnel carpale. Tuttavia, questo studio è stato pubblicato sul Journal of Alternative and Complementary Medicine. Se invece consideriamo la revisione Cochrane di Choi et al. (2018) gli autori hanno concluso che: "L'agopuntura e l'agopuntura laser possono avere un effetto minimo o nullo a breve termine sui sintomi della STC rispetto al placebo o all'agopuntura sham. Non è certo se l'agopuntura e gli interventi correlati siano più o meno efficaci nell'alleviare i sintomi della STC rispetto ai blocchi nervosi corticosteroidei, ai corticosteroidi orali, alla vitamina B12, all'ibuprofene, alle stecche o all'aggiunta di FANS e vitamine, poiché la certezza di qualsiasi conclusione derivante dalle evidenze è bassa o molto bassa e la maggior parte delle evidenze è a breve termine. Gli studi inclusi coprivano interventi diversi, avevano disegni diversi, una limitata diversità etnica e un'eterogeneità clinica. Studi randomizzati controllati (RCT) di alta qualità sono necessari per valutare rigorosamente gli effetti dell'agopuntura e degli interventi correlati sui sintomi della STC".

Questo studio ha effettivamente aumentato la necessità di aggiungere alla letteratura esistente un numero maggiore di studi RCT condotti in modo rigoroso. Tuttavia, in assenza di un vero gruppo di controllo, non è possibile trarre conclusioni definitive da questo studio. Se si considera che il gruppo di intervento ha ricevuto 30 minuti di trattamento aggiuntivo per sessione, sotto la supervisione di un medico esperto, e ha ricevuto un intervento passivo rilassante in aggiunta alla fisioterapia "standard", si può pensare che gli effetti placebo e di rilassamento possano entrare in gioco.

Per ora, concentrandoci sugli interventi e sulle raccomandazioni comprovate, suggerisco di attenersi alla linea guida di pratica clinica di Erickson et al. (2019) che non prende nemmeno in considerazione l'agopuntura per la sindrome del tunnel carpale.

Parlami da nerd

Nonostante l'assenza di un vero gruppo di controllo, l'RCT è stato ben progettato e condotto. Gli autori non hanno incluso il numero di partecipanti richiesto, in quanto erano necessari 46 partecipanti, mentre ne sono stati inclusi solo 40. Non si sono verificati abbandoni e ogni individuo ha completato tutte le procedure dello studio. I valutatori erano in cieco rispetto ai gruppi di intervento e il fisioterapista che ha eseguito l'intervento era in cieco per la valutazione.

Considerando l'esito primario dell'intensità del dolore, è stata osservata una differenza tra i gruppi di 1 punto. Questo non è in nessun caso clinicamente rilevante e quindi dovremmo astenerci dall'interpretare la differenza statisticamente significativa.

Gli autori indicano che i miglioramenti nella Quick-DASH hanno superato la differenza minima clinicamente importante (MCID) di 15,91 punti. Tuttavia, ciò non è vero, poiché la differenza tra i gruppi era di soli 10,22 punti. Se si guarda al miglioramento all'interno del gruppo, la differenza tra pre e post ha effettivamente superato il MCID nel gruppo di intervento. Ma non è questo l'obiettivo di un RCT.

Non sono state osservate differenze nella forza di presa. Gli autori hanno proposto che ciò potrebbe essere dovuto ai gradi lievi o moderati della sindrome del tunnel carpale, in cui la potenza potrebbe probabilmente essere meno influenzata. Tuttavia, dal momento che lo studio non includeva l'allenamento della forza, mi chiedo perché la forza di presa fosse una misura di risultato.

Una domanda importante nella valutazione degli RCT è: A parte l'intervento, i gruppi sono stati trattati allo stesso modo? Nel caso di questo studio, possiamo supporre che non lo fossero, dato che il gruppo di intervento ha ricevuto 30 minuti in più di trattamento supervisionato per ogni sessione.

Messaggi da portare a casa

Questo studio conclude che la fisioterapia per la sindrome del tunnel carpale combinata con l'agopuntura offre un approccio terapeutico più efficace rispetto alla sola fisioterapia, in particolare per ridurre il dolore e la disabilità. Tuttavia, le differenze tra i gruppi non sono clinicamente rilevanti, poiché non superano il MCID. Pertanto, non è possibile giustificare una base di evidenza per l'aggiunta dell'agopuntura.

Riferimento

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Efficacia della fisioterapia più agopuntura rispetto alla sola fisioterapia su dolore, disabilità e forza di presa in persone con sindrome del tunnel carpale: Uno studio clinico randomizzato. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.