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Lombare/SIJ
6 novembre 2023
In cosa consiste la fisioterapia dopo un intervento di chirurgia vertebrale?
Introduzione
In molte persone che si sono sottoposte a un intervento chirurgico alla colonna vertebrale per i loro problemi di lombalgia, i risultati positivi sono rimasti assenti. Il numero di interventi chirurgici alla schiena falliti è elevato e ci spinge a trovare altri percorsi di cura per le persone affette da lombalgia. Nelle popolazioni non chirurgiche, la terapia cognitiva funzionale sembra essere una strategia efficace per alleviare il dolore e migliorare la funzione. L'implementazione della terapia cognitivo-funzionale in popolazioni chirurgiche sembra promettente, ma non è ancora stata studiata in persone che hanno già subito un intervento chirurgico per il dolore lombare. Pertanto, questo studio mirava a far luce su questo argomento!
Metodi
Questo studio RCT è stato impostato come uno studio di superiorità che ha confrontato la terapia funzionale cognitiva e gli esercizi di base combinati con la terapia manuale (CORE-MT) sugli esiti del dolore e della funzione in persone con lombalgia cronica dopo un intervento di chirurgia spinale.
I candidati idonei avevano un'età compresa tra i 18 e i 75 anni e cercavano un trattamento per il dolore lombare che durasse da almeno 12 settimane dopo aver subito un intervento alla colonna vertebrale lombare. Il mal di schiena era l'area di dolore principale. Inoltre, dovevano essere in grado di muoversi autonomamente con o senza ausili. Per essere inclusi era necessario un punteggio di almeno 14% sull'Oswestry Disability Index e un'intensità minima del dolore di 3/10 sulla scala NRS.
L'intervento erogato era la terapia cognitivo-funzionale (CFT). Questo intervento è stato sviluppato per migliorare gli esiti del dolore e della disabilità aiutando i pazienti ad autogestire la loro lombalgia persistente. Ciò avviene affrontando le cognizioni, le emozioni e i comportamenti psicologici specifici legati al dolore che contribuiscono al dolore e alla disabilità. Tra questi vi sono l'evitamento della paura, il considerare il dolore come una minaccia, la protezione muscolare, ecc. L'intervento si articola in 3 componenti principali:
- Dare un senso al dolore
- Esposizione con controllo
- Cambiamento dello stile di vita
Questo intervento è stato confrontato con esercizi per il core combinati con la terapia manuale (CORE-MT). Questo programma consisteva in una sessione settimanale sotto supervisione e in 2 sessioni di esercizi a casa. Gli esercizi per il core erano sia statici che dinamici. Entrambi i trattamenti sono stati individualizzati, supervisionati e somministrati in modo pragmatico da 4 a 12 sessioni di 60 minuti ogni settimana.
Il braccio di controllo ha ricevuto CORE-MT, ma nella pubblicazione originale non era specificato in cosa consistessero le sessioni di terapia manuale. Tuttavia, contattando gli autori, sono stati forniti maggiori dettagli.
- Per gli esercizi CORE, come riscaldamento è stato utilizzato un esercizio di flessione ed estensione della colonna vertebrale a gatto. Ai partecipanti è stato insegnato un tutore addominale supino in posizione neutra della colonna vertebrale. Per la resistenza del core, sono stati eseguiti esercizi a ponte (ponte, ponte prono e ponte laterale), esercizi in ginocchio a 4 punti (ad esempio, bird-dog) ed esercizi in posizione supina (ad esempio, dead bug, curl-up). Gli esercizi sono stati individualizzati e sono stati eseguiti con il peso corporeo e su superfici instabili in base ai progressi di ciascun partecipante.
- La terapia manuale comprendeva la mobilizzazione articolare, lo stretching e il rilascio dei punti trigger miofasciali.
Gli esiti primari erano l'intensità del dolore nella settimana precedente e la funzionalità. Il primo è stato valutato utilizzando l'NRS. Quest'ultimo utilizza la Patient-Specific Functional Scale (scala funzionale specifica per il paziente ), in cui il punteggio finale è la somma dei punteggi di attività/numero di attività.
Risultati
Ottanta partecipanti sono stati inclusi nell'RCT e suddivisi equamente nei gruppi di intervento e di controllo. In ogni gruppo, i partecipanti hanno partecipato a 5-6 sessioni personalizzate e sono stati dimessi a circa 10-11 settimane. La durata media del CFT è stata leggermente superiore a quella del CORE-MT.
Le caratteristiche di base hanno rivelato che questa popolazione aveva disturbi di lunga data, con un tempo medio dal primo intervento di 78 mesi! Nell'80% dei casi sono stati sottoposti a fusione spinale e più del 70% dei partecipanti di entrambi i gruppi ha subito più interventi alla colonna vertebrale. Avevano livelli di intensità del dolore elevati al basale, riflessi da un punteggio medio di 6,25/10 NPRS. Avevano una bassa funzionalità e punteggi elevati nella maggior parte dei domini dei fattori psicosociali.
L'analisi dei risultati primari ha rivelato una differenza media significativa tra i gruppi a favore del gruppo CFT sia per la riduzione dell'intensità del dolore (MD = 2,42; 95% CI = da 1,69 a 3,14; dimensione dell'effetto = 0,85) sia per il miglioramento della funzione (MD = -2,47; 95% CI = da -3,08 a -1,87; dimensione dell'effetto = 0,95). Le dimensioni dell'effetto erano grandi.
Questa differenza a favore della CFT si è mantenuta dopo 22 settimane, anche se solo la dimensione dell'effetto per la funzione è rimasta grande. Per il dolore, la dimensione dell'effetto a 22 settimane era moderata.
La maggior parte degli esiti secondari ha confermato i risultati dell'analisi primaria, con dimensioni dell'effetto da medie a grandi anche in questo caso. Le uniche eccezioni sono state l'ansia e la qualità del sonno. Considerando la soddisfazione del paziente, la disabilità, la paura di muoversi, la catastrofizzazione e l'isolamento sociale, l'effetto della CFT è stato supportato anche dai risultati dell'analisi secondaria.
Domande e riflessioni
La fisioterapia dopo un intervento chirurgico alla colonna vertebrale è per lo più più conservativa in termini di mobilizzazioni e probabilmente adotterà un approccio attivo, ma poiché questo RCT è specificato per fornire terapia manuale, è probabile che includa qualche forma di trattamento passivo. Tuttavia, la terapia manuale o la fisioterapia dopo un intervento chirurgico alla colonna vertebrale è spesso limitata nelle possibilità passive, soprattutto quando le vertebre successive vengono fuse, come è avvenuto nella maggior parte dei partecipanti. Sono quindi curioso di vedere quale fosse la loro comprensione della terapia manuale. Si trattava di manipolazioni o di mobilitazioni? La pubblicazione non lo specifica, ma l'autore corrispondente è stato così gentile da condividere questa informazione. La terapia manuale in questo studio comprendeva la mobilizzazione articolare, lo stretching e il rilascio dei punti trigger miofasciali. Ma oltre a questo non è specificato nulla. È un peccato.
I dettagli sul reclutamento dello studio specificano che si trattava di pazienti che cercavano un trattamento per la lombalgia con una durata di almeno 12 settimane dopo un intervento chirurgico alla colonna lombare per dolore lombare o sciatico. Inoltre, hanno escluso i partecipanti se il dolore primario non era nella regione lombare e se il dolore alle gambe era il problema principale (a causa della compressione delle radici nervose o del prolasso discale con vero dolore radicolare/radicolopatia, recesso laterale o stenosi spinale centrale). Sembra che si tratti di una discrepanza nei criteri di inclusione, poiché uno dei criteri per la diagnosi di dolore radicolare è che il dolore alle gambe sia peggiore del dolore alla schiena.
Capisco che si volesse includere i partecipanti operati per la lombalgia, e chi soffre di dolore radicolare alla gamba ha sicuramente un problema di lombalgia. La popolazione può essere eterogenea, poiché alcune persone potrebbero avere una causa specifica per il loro dolore (ad esempio, la compressione di una radice nervosa), mentre altre potrebbero essere state sottoposte a un intervento chirurgico per cause non specifiche di lombalgia. Si tratta di un'operazione altamente sconsigliata, ma spesso eseguita.
Parlami da nerd
Questo studio è stato concepito in modo pragmatico, un approccio che ritengo eccellente in quanto più simile alla pratica clinica. Gli RCT sono per lo più progetti molto rigidi con criteri di inclusione ristretti e spesso questo si riflette in trattamenti che vengono somministrati in maniera univoca. In questo caso, il progetto pragmatico prevedeva che fosse il fisioterapista curante a decidere quando dimettere il partecipante. Non è chiaro se il fisioterapista abbia potuto modificare l'approccio in base alle esigenze dei partecipanti o se abbia dovuto seguire una serie di esercizi e progressioni predefinite.
Un dato molto positivo è stata l'elevata ritenzione dei partecipanti al momento del follow-up. Soprattutto perché questa popolazione era caratterizzata da un dolore di lunga durata dopo un intervento chirurgico alla colonna vertebrale. Sono considerati affetti dalla "sindrome da chirurgia dorsale fallita". A mio avviso, questi risultati sono molto promettenti, poiché questa popolazione è spesso difficile da trattare, in quanto non si tratta solo di dolore. I pazienti possono essere molto ansiosi, frustrati e pessimisti, perché capiscono che l'intervento non è servito a far scomparire il dolore. Pertanto, questo studio illumina un promettente percorso di cura per le persone che spesso vengono abbandonate dai medici.
La possibilità che la durata leggermente superiore della CFT rispetto alla CORE-MT abbia influenzato gli esiti è stata esaminata includendola come fattore confondente nell'analisi. Non è stata fatta ulteriore menzione di questa differenza, per cui presumiamo che non abbia influito sui risultati.
Messaggi da portare a casa
Questo studio ha confrontato la terapia cognitivo-funzionale e gli esercizi di base combinati con la terapia manuale per alleviare il dolore e migliorare la funzione nelle persone con lombalgia cronica dopo un intervento di chirurgia spinale.
Si tratta di un'affermazione forte, in quanto il lavoro includeva pazienti affetti da sindrome da chirurgia dorsale fallita. Laddove l'intervento chirurgico non era in grado di alleviare il dolore, questo studio lo ha fatto utilizzando la terapia cognitiva funzionale. Questo trattamento mira ad affrontare le cognizioni, le emozioni e i comportamenti psicologici specifici legati al dolore che contribuiscono al dolore e alla disabilità e a indirizzarli. In una delle nostre precedenti rassegne di ricerca, abbiamo discusso cosa può includere la CFT, quindi vi consiglio di leggere la sezione "Domande e riflessioni"!
Riferimento
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