Introduzione

Il dolore cronico è un problema sempre più diffuso ed è stato collegato a cambiamenti strutturali nella materia bianca del cervello. L'educazione alla neuroscienza del dolore è un'opzione efficace per trattare il dolore cronico, ma non è chiaro se questo approccio sia efficace anche per affrontare i cambiamenti strutturali del cervello. Questo studio si concentra sulla materia bianca dopo che uno studio precedente non ha rilevato cambiamenti nelle strutture cerebrali della materia grigia.

Metodi

Questo studio è un'analisi secondaria di uno studio randomizzato e controllato condotto da Malfliet et al. (2018) che ha studiato l'efficacia dell'educazione alle neuroscienze del dolore combinata con l'addestramento al controllo motorio mirato alla cognizione rispetto alla fisioterapia abituale in persone con dolore spinale cronico non specifico di età compresa tra i 18 e i 65 anni. Il dolore cronico può includere, ad esempio, lombalgia cronica, sindrome da mancato intervento chirurgico alla schiena (> 3 anni), colpo di frusta cronico o dolore cronico al collo non traumatico. Il dolore doveva essere presente per almeno 3 giorni alla settimana per almeno 3 mesi per essere idoneo. Ai partecipanti è stato chiesto di continuare a prendere solo i farmaci abituali e di non iniziare nuovi interventi o terapie durante la partecipazione allo studio e sei settimane prima dell'iscrizione allo studio.

Sono stati esclusi i dolori neuropatici, gli interventi chirurgici recenti alla schiena (< 3 anni), le fratture vertebrali osteoporotiche, le malattie reumatologiche e le sindromi di dolore cronico diffuso (come la fibromialgia e la sindrome da fatica cronica).

Interventi

Sono stati confrontati due interventi. L'intervento sperimentale comprendeva un moderno approccio di neuroscienza del dolore come descritto da Nijs et al. (2014) che consiste in 3 fasi:

1. Formazione sulle neuroscienze del dolore: si sono tenute tre sessioni riguardanti i meccanismi del dolore, la sensibilizzazione centrale e la neuroplasticità. Una volta acquisite le convinzioni adattive sul dolore, si è dato inizio alla fase 2.
2. Allenamento neuromuscolare mirato alla cognizione: in modo variabile nel tempo, sono stati inclusi esercizi di controllo sensomotorio per migliorare la propriocezione e la coordinazione muscolare. In seguito, è stata effettuata un'esposizione graduale ai movimenti temuti. Se il livello di paura è troppo alto, si può ricorrere a immagini motorie graduate.
3. Sono stati utilizzati esercizi dinamici e funzionali mirati alla cognizione per esporre i partecipanti a compiti impegnativi e fisicamente impegnativi e a movimenti temuti.

L'intervento di controllo consisteva in un trattamento biomedico della tradizionale scuola del collo o della schiena con una terapia fisica generale. Invece di apprendere le neuroscienze alla base del dolore, i partecipanti al gruppo di controllo hanno appreso le cause meccaniche del dolore al collo e alla schiena, l'anatomia, la fisiologia e la biomeccanica (ad esempio, l'ergonomia, le forze articolari, la pressione intradiscale). Sono stati inoltre informati sull'importanza della forza, della resistenza, della forma fisica e delle sollecitazioni associate ai cambiamenti posturali. In seguito, i partecipanti al gruppo di controllo hanno ricevuto esercizi incentrati sulle possibili disfunzioni biomediche della colonna vertebrale (come mobilità, forza, ecc.), con progressione verso attività funzionali e compiti fisicamente impegnativi. Ai partecipanti è stato insegnato come mantenere la colonna vertebrale in posizione neutra durante gli esercizi. Oltre all'approccio più orientato alla biomedicina, un'altra importante differenza con l'intervento sperimentale è che nel gruppo di controllo è stato utilizzato un approccio basato sui sintomi. Ciò significa che quando i sintomi si manifestano durante o dopo un esercizio, l'intensità o la frequenza dell'esercizio viene ridotta.

Entrambi gli interventi si sono svolti per 12 settimane e per un totale di 18 sessioni.

In questa analisi secondaria, i ricercatori hanno analizzato l'impatto dell'educazione alle neuroscienze del dolore sul cervello, in particolare sui componenti strutturali come la materia bianca e grigia. Pertanto hanno confrontato i gruppi dell'RCT originale per i parametri strutturali del cervello:

• corona anteriore radiata,
• capsula interna,
• cingolo dell'ippocampo,
• peduncolo cerebellare superiore,
• fascicolo longitudinale superiore

Risultati

Due settimane prima dell'inizio dello studio, tutti i partecipanti sono stati sottoposti a risonanza magnetica (MRI) di base. Le soglie di pressione del dolore (PPT) sono state valutate con un algometro digitale in un giorno diverso. Sono state registrate le medie di due misurazioni sul muscolo trapezio superiore (a metà strada tra C7 e la punta dell'acromion), 5 centimetri lateralmente al processo spinoso di L3, e sul muscolo quadricipite. Il lato più doloroso è stato scelto per la valutazione del PPT in caso di dolore bilaterale.

Sono state raccolte diverse misure di esito relative al paziente:

• La scala di valutazione numerica (NRS) è stata utilizzata per misurare il dolore spinale negli ultimi 3 giorni su una scala da 0 a 10.
• Il Central Sensitization Inventory (CSI) ha valutato i sintomi somatici ed emotivi legati alla sensibilizzazione centrale.
• La Pain Catastrophizing Scale (PCS) ha misurato gli aspetti delle cognizioni catastrofiche sulla ruminazione del dolore.
• La Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK), composta da 17 item, ha valutato la paura di muoversi e di subire nuovamente lesioni.
• Il Pain Disability Index (PDI) ha rilevato la disabilità associata al dolore nei ruoli sociali (responsabilità familiari/domestiche, attività ricreative, attività sociali, occupazione, comportamento sessuale, cura di sé e attività di supporto alla vita).
• L'indagine Short-Form 36 sullo stato di salute (SF-36) ha misurato lo stato funzionale, lo stato di benessere e la qualità della vita correlata alla salute e si articola in due sotto-scale principali: salute fisica (SFPH) e salute mentale (SFMH).

Queste misure sono state raccolte al basale, dopo l'intervento e dopo 1 anno. Lo studio mirava a identificare i cambiamenti strutturali del cervello (materia bianca) e il dolore spinale cronico e la potenziale risposta alla terapia.

Risultati

Un campione di 120 partecipanti è stato incluso nell'RCT originale e suddiviso equamente tra l'intervento sperimentale di educazione alle neuroscienze del dolore e l'intervento di controllo orientato alla biomedicina. In questa analisi secondaria sono stati analizzati 40 partecipanti all'intervento sperimentale e 43 al gruppo di controllo, poiché si sono verificati casi di scarsa qualità dei dati e di abbandono. Entrambi i gruppi erano comparabili al basale.

Per quanto riguarda l'esito primario, i cambiamenti nella struttura della materia bianca del cervello, non sono stati osservati effetti principali significativi del trattamento o effetti di interazione. Sono stati riscontrati diversi effetti significativi del tempo, a indicare che nel corso dello studio entrambi i gruppi hanno sperimentato cambiamenti nella struttura della materia bianca del cervello, indipendentemente dal gruppo di trattamento in cui si trovavano.

Lo studio originale ha rivelato miglioramenti clinici significativi in entrambi i gruppi, con un miglioramento maggiore nel gruppo che ha seguito la formazione sperimentale sulle neuroscienze del dolore. Lo studio attuale indica che questi miglioramenti non sono legati a cambiamenti della materia bianca nel cervello.

Domande e riflessioni

L'RCT originale del 2018 è stato in grado di mostrare riduzioni significative del dolore, dei sintomi legati alla sensibilizzazione centrale, della disabilità e della cinesiofobia. Inoltre, la funzionalità è migliorata e le persone hanno sperimentato un miglioramento della soglia di pressione del dolore. Tuttavia, l'attuale studio non ha registrato alcun effetto significativo del trattamento per quanto riguarda i cambiamenti nella struttura della materia bianca del cervello. I motivi per cui non è stato osservato alcun effetto a livello cerebrale, nonostante i miglioramenti clinici ottenuti dopo l'educazione alla neuroscienza del dolore in questa popolazione, potrebbero essere diversi.

• È possibile che l'intervento sia stato in grado di causare miglioramenti clinici ma che il cervello abbia bisogno di più tempo per adattarsi. Pertanto, studi più lunghi potrebbero rispondere alla domanda se la durata dell'educazione alle neuroscienze del dolore aiuti i cambiamenti strutturali del cervello a manifestarsi.
• Un'altra possibilità è che l'imaging non fosse abbastanza sensibile da catturare i cambiamenti nella materia bianca. I cambiamenti potrebbero essere molto impercettibili e, sebbene la moderna diagnostica per immagini sia in grado di catturare molte informazioni, potrebbero essere sfuggiti.
• Inoltre, un'altra possibile spiegazione potrebbe essere che altre aree cerebrali, diverse da quelle studiate in questa sede, siano maggiormente coinvolte nel miglioramento del dolore e della funzionalità. O forse non si sono verificati cambiamenti strutturali del cervello, ma piuttosto cambiamenti funzionali come un miglioramento della connettività, dell'equilibrio dei neurotrasmettitori o della plasticità sinaptica.
• Anche l'integrità della materia bianca di base può aver influenzato i risultati. Poiché la popolazione comprendeva persone di varie età (dai 18 ai 65 anni), i cambiamenti locali nel flusso sanguigno o nei vasi sanguigni possono causare danni alla materia bianca e alterarne la funzione. Sappiamo che le lesioni della materia bianca possono essere subcliniche (cioè non causare sintomi) e che la salute della materia bianca è intrinsecamente legata alla salute cardiovascolare. Quindi, dato che queste persone sono state analizzate insieme tra i 18 e i 65 anni, una grande variabilità nello stato di salute cardiovascolare (ad esempio la presenza di aterosclerosi) può avere un impatto sull'integrità della materia bianca e causare gruppi sbilanciati. Uno studio di prossima pubblicazione è stato progettato per indagare le alterazioni cerebrali precoci associate all'aterosclerosi subclinica in individui sani di mezza età (40-54 anni), il che mi ha spinto a chiedermi se questo possa aver influito sui risultati dello studio attuale. Le analisi sono state controllate per l'età, ma i cambiamenti subclinici potrebbero aver influito su questi risultati.
• L'emicrania non è stata esclusa, mentre in queste persone è stato evidenziato un aumento del rischio di sviluppare lesioni della materia bianca e una maggiore prevalenza di lesioni della materia bianca. Indirettamente, uno studio ha dimostrato che il fumo può aumentare la frequenza del mal di testa nell'emicrania e quindi il fumo può influenzare indirettamente la materia bianca del cervello. Non è stata effettuata alcuna correzione per lo stato di fumatore o per l'emicrania e questo potrebbe aver influito sui risultati.
• Il fatto che i cambiamenti della materia bianca fossero una variabile di esito secondaria dell'RCT originale del 2018 potrebbe aver reso lo studio non abbastanza potente da cogliere le differenze.

Parlami da nerd

Si tratta del primo studio che ha valutato i cambiamenti strutturali del cervello in risposta all'educazione alla neuroscienza del dolore. Lo studio ha incluso partecipanti provenienti da più centri di assistenza primaria. Gli autori hanno inserito con successo una correzione di Bonferroni per tenere conto dei confronti multipli. Questo approccio ha impedito allo studio di basarsi su risultati apparentemente statisticamente significativi che sono scomparsi dopo la correzione.

Un limite di questo studio è che non è stato incluso un gruppo di controllo senza dolore. Altrettanto importante è che non è stato incluso nessun gruppo che non ha ricevuto il trattamento. Le soglie di pressione del dolore non sono state misurate al follow-up di 1 anno. Sfortunatamente, un numero significativo di persone (n=37) è stato perso al follow-up a causa di difficoltà tecniche nell'acquisizione delle immagini (scarsa qualità delle immagini dovuta a un eccessivo movimento della testa durante l'acquisizione della risonanza magnetica).

La cautela è d'obbligo anche perché si tratta di un'analisi secondaria di uno studio controllato randomizzato condotto nel 2018 con l'obiettivo primario di studiare gli effetti dell'educazione alle neuroscienze del dolore su esiti clinici quali dolore, disabilità e cognizioni sul dolore.

Messaggi utili

L'educazione alla neuroscienza del dolore combinata con un approccio di esercizio fisico a tempo è stata in grado di migliorare i risultati clinici nelle persone affette da dolore spinale cronico, ma non sono state osservate differenze nei cambiamenti strutturali della materia bianca nel tempo.

Riferimento

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). L'educazione alla neuroscienza del dolore combinata con una terapia di esercizio mirata alla cognizione può modificare la struttura della materia bianca nelle persone con dolore spinale cronico? Uno studio randomizzato controllato. Journal of Clinical Medicine, 14(3), 867.