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Terapia manuale e modalità
17 gennaio 2022
l'effetto del trattamento orofacciale sull'acufene nell'ambito di un programma multidisciplinare
Introduzione
Tutti noi abbiamo sperimentato l'acufene in qualche momento, probabilmente dopo aver sentito dei rumori forti o quando siamo tornati a casa da un evento rumoroso. L'acufene può avere molte cause anche se può essere influenzato da un'alterazione dell'input somatosensoriale proveniente dalla colonna vertebrale cervicale e dall'area temporo-mandibolare. La presenza di fibre di collegamento tra la mascella e il collo con il nucleo cocleare dorsale spiega questa relazione. L'alterazione dell'input somatosensoriale della mandibola comprende disfunzioni dell'articolazione temporo-mandibolare e dei muscoli e abitudini parafunzionali orali come il bruxismo. Secondo gli studi di prevalenza, l'acufene si presenta nel 30-64% dei pazienti con disturbi temporomandibolari. Gli studi precedenti hanno mostrato effetti positivi del trattamento di fisioterapia orofacciale sui disturbi dell'acufene, ma erano spesso caratterizzati da un elevato rischio di distorsione. Pertanto, questo studio ha condotto un trial controllato randomizzato e ha cercato di minimizzare il rischio di bias.
Metodi
È stato condotto uno studio randomizzato controllato con un disegno di trattamento ritardato. I pazienti con acufene cronico soggettivo da moderato a grave, caratterizzato da un punteggio TFI (Tinnitus Functional Index) compreso tra 25 e 90 e stabile per almeno 3 mesi, sono stati reclutati da una clinica terziaria per acufeni. Inoltre, i pazienti dovevano avere un disturbo temporomandibolare o mostrare abitudini parafunzionali orali.
Tutti i pazienti hanno ricevuto consigli e informazioni sul loro acufene prima di qualsiasi altro trattamento. Il trattamento di fisioterapia orofacciale consisteva nel massaggio dei muscoli masticatori, esercizi di stretching, terapia di rilassamento, consulenza sull'inversione delle abitudini della bocca, sul bruxismo, sull'igiene del sonno, consigli sullo stile di vita e biofeedback. Se i pazienti digrignavano i denti, veniva fornito un bite occlusale. Le mobilizzazioni e gli esercizi per la colonna vertebrale cervicale sono stati aggiunti se i pazienti avevano problemi coesistenti alla colonna vertebrale cervicale.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo di trattamento orofacciale precoce o ritardato. I pazienti del gruppo precoce hanno iniziato la fisioterapia dalle settimane 0-9, mentre il gruppo ritardatario ha iniziato con un approccio attendista durante lo stesso periodo e ha iniziato il trattamento di fisioterapia orofacciale dalle settimane 9-18. Questo periodo era il periodo di follow-up del gruppo di fisioterapia precoce. Le settimane 18-27 sono servite come follow-up per il gruppo di fisioterapia ritardata. Sono state consentite un massimo di 18 sessioni durante le 9 settimane.
L'esito primario era la variazione del Tinnitus Questionnaire (TQ). Si tratta di un questionario convalidato composto da 52 domande a cui si risponde su una scala a 3 punti, che va da "vero" (punteggio 0), "parzialmente vero" (punteggio 1) e "non vero" (punteggio 2). Il punteggio totale varia da 0 a 84, con punteggi più alti che indicano un maggiore fastidio per l'acufene. Il punteggio totale può essere utilizzato per classificare gli individui in 4 categorie di disagio legato all'acufene: Grado 1 (lieve) da 0 a 30 punti, grado 2 (mediocre) tra 31 e 46 punti, grado 3 (grave) tra 47 e 59 punti e grado 4 (estremamente grave) tra 60 e 84 punti.
Risultati
Sono stati inclusi in totale 80 pazienti, randomizzati in egual misura al gruppo di trattamento con terapia fisica orofacciale precoce o ritardata. Al basale, i due gruppi erano comparabili per quanto riguarda le caratteristiche cliniche e demografiche. Durante le prime 9 settimane, è stata osservata una diminuzione di -4,1 punti nel TQ nel gruppo precoce, mentre il gruppo ritardato ha registrato una diminuzione di -0,2 punti. Questa differenza tra i gruppi non era statisticamente significativa, né clinicamente significativa. Quando il gruppo ritardatario ha ricevuto un trattamento di fisioterapia orofacciale durante le settimane 9-18, è stata misurata una diminuzione simile e non rilevante di 6 punti. Dopo il follow-up, è stata osservata una diminuzione di -2 punti nel gruppo precoce e di -1,2 punti nel gruppo ritardato.
Sembra quindi che non siano state osservate differenze significative e clinicamente rilevanti tra i gruppi precoci e ritardatari per quanto riguarda l'esito primario. L'analisi all'interno del gruppo ha mostrato diminuzioni significative tra il basale e dopo aver ricevuto il trattamento orofacciale e dopo il follow-up in entrambi i gruppi. In questo caso le differenze erano significative, ma non clinicamente rilevanti perché la diminuzione rimaneva inferiore alla variazione minima clinicamente rilevante di 8,72 punti. In totale, il 34% dei pazienti ha raggiunto un miglioramento clinicamente rilevante del TQ dopo il trattamento e il 46% dopo il follow-up.
Domande e riflessioni
Questo studio ha mostrato una riduzione significativa del fastidio dell'acufene dopo il trattamento di fisioterapia orofacciale (come si evince dall'analisi all'interno del gruppo), tuttavia la riduzione dell'esito primario non ha raggiunto la soglia di significatività clinica.
L'analisi tra i gruppi è meno rilevante poiché in entrambi i gruppi è stato somministrato lo stesso trattamento. L'utilizzo del periodo di attesa nel gruppo ritardato è stato un modo per minimizzare il rischio di distorsione creando un gruppo di controllo, in quanto si è ritenuto inappropriato non offrire il trattamento a questi individui in questo contesto clinico terziario. Un altro vantaggio di questo approccio è che ci permette di avere un'idea degli effetti dell'evoluzione naturale della condizione. Poiché i pazienti reclutati sono stati indirizzati a una clinica terziaria e avevano disturbi stabili di acufene da almeno 3 mesi, si poteva presumere che non si sarebbero visti molti benefici dopo il periodo di attesa nel gruppo ritardato. È quindi interessante vedere che questi pazienti non hanno ottenuto miglioramenti durante le 9 settimane di attesa del trattamento.
Entrambi i gruppi hanno mostrato una diminuzione significativa del fastidio dell'acufene dopo aver ricevuto il trattamento orofacciale e tale effetto è continuato anche dopo il follow-up. La diminuzione totale, tuttavia, non ha raggiunto la soglia clinicamente significativa di 8,72 punti, ma questo può essere parzialmente spiegato dal fatto che al basale la media del fastidio dell'acufene era mediocre (37 nel gruppo precoce e 34 nel gruppo ritardato) e dal fatto che il questionario consisteva in domande valutate su una scala a tre punti, il che può significare che questa scala è meno sensibile ai piccoli cambiamenti nel fastidio dell'acufene. L'esito secondario Tinnitus Functional Index (TFI), in cui le domande sulla gravità dell'acufene sono valutate su una scala Likert a 11 punti, ha mostrato miglioramenti significativi e clinicamente rilevanti in entrambi i gruppi. Sebbene questo studio non sia stato potenziato per rilevare differenze nel TFI, la significatività della riduzione clinicamente significativa del TFI e la correlazione tra TFI e TQ possono indicare un possibile beneficio clinico.
Se un risultato primario fallisce, ci sono alcune domande che ci si può porre quando si cerca di valutare la rilevanza clinica dei risultati dello studio.
C'è qualche indicazione di un potenziale beneficio, dato che la riduzione del TQ è stata significativa e si è avvicinata alla soglia della differenza clinicamente significativa. Il TQ come risultato primario sembra appropriato, ma potrebbe non essere abbastanza sensibile per rilevare i cambiamenti rispetto al TFI. Tuttavia, entrambi i questionari sono ben correlati e si è osservata una riduzione significativa di quest'ultimo. Considerando la popolazione, va notato che si trattava di pazienti con disturbi stabili dell'acufene che si erano rivolti a un centro di assistenza terziaria e che 9 settimane di somministrazione del trattamento di fisioterapia orofacciale potrebbero essere state un po' troppo brevi.
Quindi, per rispondere ad alcune di queste domande, sì, c'è un'indicazione di potenziale beneficio e gli esiti secondari rivelano risultati positivi in una popolazione appropriata in cui il dosaggio della terapia potrebbe essere stato un po' troppo basso.
Un po' meno chiaro è l'effetto del solo trattamento di fisioterapia orofacciale, dato che questo studio ha prescritto anche bite occlusali per coloro che digrignavano i denti e ha somministrato un trattamento della colonna vertebrale cervicale per coloro che avevano disturbi spinali coesistenti. Pertanto, poiché la terapia orofacciale non è stata esaminata in modo molto rigoroso, non possiamo escludere che gli effetti osservati siano realmente attribuibili al solo trattamento di terapia fisica orofacciale.
Parlami da nerd
Tra gli aspetti positivi di questo studio c'è il fatto che è stato registrato e che ha utilizzato un calcolo della dimensione del campione prima dell'avvio delle procedure di studio. La differenza minima clinicamente rilevante di 8,72 punti è stata considerata nel calcolo della dimensione del campione. I dati mancanti sono stati analizzati con un approccio intention-to-treat. Il fatto che la randomizzazione fosse tenuta nascosta e che il terapeuta curante non fosse a conoscenza dei gruppi di appartenenza dei pazienti era conforme alle regole dell'arte.
Messaggi da portare a casa
Il trattamento di fisioterapia orofacciale ha potenziali benefici nel ridurre i disturbi dell'acufene nei pazienti che si rivolgono all'assistenza terziaria. Gli effetti sono probabilmente influenzati dal trattamento della colonna vertebrale cervicale e dai bite occlusali. Sebbene non sia stata raggiunta una riduzione clinicamente significativa, i risultati dello studio possono essere importanti considerando la popolazione cronica, che potrebbe essere più resistente alla terapia. Inoltre, l'esito primario scelto potrebbe non essere il più sensibile per registrare cambiamenti minori. Ulteriori ricerche dovrebbero esaminare se è possibile ottenere riduzioni clinicamente significative in questi pazienti cronici quando il trattamento viene somministrato per un periodo un po' più lungo di 9 settimane o quando viene utilizzato un questionario più sensibile.
Riferimenti
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