Introduzione

La prevenzione dell'OA (del ginocchio) è raccomandata in quanto si tratta della patologia articolare più comune nelle persone di tutto il mondo. L'OA del ginocchio è una condizione multifattoriale, ma spesso deriva da lesioni acute del ginocchio, come lesioni del menisco e del legamento crociato. Oltre alle lacerazioni del legamento crociato anteriore, è dimostrato, con un grado di certezza da basso a moderato, che una serie di lesioni al ginocchio singole e a più strutture aumentano il rischio di sviluppare i sintomi dell'OA. Tra queste lesioni vi sono anche quelle al menisco. In quest'ottica, agire correttamente nel caso in cui un soggetto giovane subisca una lacerazione del menisco è di estrema importanza. Pertanto, le opzioni terapeutiche dovrebbero anche prevenire ulteriori cambiamenti. Attualmente si ritiene che anche i due principali trattamenti (esercizio fisico e chirurgia artroscopica) siano correlati al rischio di sviluppare e far progredire l'OA. Questo studio voleva determinare se la strategia di trattamento iniziale scelta fosse correlata allo sviluppo di alterazioni strutturali dell'articolazione del ginocchio. A quale tipo di trattamento del menisco si dovrebbe optare per evitare la progressione dell'OA?

Metodi

Questo studio è un'analisi secondaria dello studio DREAM, in cui l'esercizio fisico è stato confrontato con la chirurgia meniscale artroscopica in giovani adulti che avevano subito una lacerazione meniscale. I partecipanti erano idonei se presentavano una lacerazione meniscale confermata dalla risonanza magnetica e avevano un'età compresa tra 18 e 40 anni. Sono state escluse le lacerazioni congenite del menisco discoide o del manico di secchio con conseguente blocco acuto del ginocchio o deficit di estensione.

Per studiare il trattamento ottimale del menisco per evitare la progressione dell'OA, sono stati assegnati in modo casuale a ricevere esercizio fisico o artroscopia. L'esercizio consisteva in un programma di 12 settimane con 2 sessioni supervisionate a settimana. Questi partecipanti sono stati istruiti all'inizio e alla fine del programma. Abbiamo descritto i componenti del programma di esercizi in una delle nostre precedenti rassegne di ricerca. Ma in breve, il programma consisteva in:

• Riscaldamento
• Riduzione del gonfiore e aumento dell'ampiezza di movimento
• Esercizi neuromuscolari: controllo sensomotorio e stabilità funzionale delle articolazioni
  • Piegamenti sulle ginocchia, sollevamenti pelvici, plank, plank laterali, arrampicata sulle scale, esercizi per l'esterno e l'interno coscia con la banda, affondi laterali con esercizi di scivolamento.
• Esercizi di rafforzamento: aumento della forza e della massa muscolare
  • Pressa per le gambe a una gamba, estensione delle ginocchia a una gamba, flessione delle ginocchia a una gamba e oscillazioni con il kettlebell.

Gli esercizi neuromuscolari sono stati adattati alle esigenze di ciascun paziente, con due-sei livelli di difficoltà e due-tre serie di 10-15 ripetizioni. Gli esercizi neuromuscolari sono stati iniziati a un livello determinato dal fisioterapista in base all'ispezione visiva della qualità del movimento e del controllo sensomotorio; mentre lo sforzo minimo, il dolore durante l'esercizio e la sensazione di controllo sul movimento sono stati determinati dal paziente.

Per gli esercizi di potenziamento sono state utilizzate inizialmente due serie da 15 ripetizioni, poi tre serie da 12 ripetizioni, tre serie da 10 ripetizioni e infine tre serie da 8 ripetizioni. Gli esercizi di potenziamento sono stati fatti progredire secondo il principio del +2, ovvero si eseguivano meno ripetizioni per serie e si introduceva un peso maggiore quando il paziente riusciva a completare due ripetizioni in più nell'ultima serie.

L'artroscopia comprendeva una meniscectomia parziale o una riparazione del menisco.

L'esito primario di interesse era la differenza nel peggioramento del danno strutturale del ginocchio tra il gruppo sottoposto ad artroscopia o all'esercizio fisico. Ciò è stato verificato confrontando la risonanza magnetica al basale e a 2 anni. Il danno strutturale è stato definito utilizzando una versione modificata dell'Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS), una misura di outcome semiquantitativa basata sulla risonanza magnetica.

• Il danno alla cartilagine viene valutato da 0 a 6 in 14 sottoregioni.
• Il danno osteocondrale viene valutato da 0 a 4 in 14 sottoregioni.
• Gli osteofiti hanno un punteggio da 0 a 7 in 12 punti.

I punteggi relativi al danno cartilagineo, al danno osteocondrale e agli osteofiti sono stati sommati. Il peggioramento delle singole caratteristiche della risonanza magnetica comprende danni nuovi o avanzati in una sottoregione e la progressione del numero di sottoregioni interessate. Oltre a questi risultati, sono stati considerati anche le lesioni del midollo osseo, il versamento/sinovite dell'articolazione del ginocchio e lo stato dei legamenti. Il questionario KOOS al basale e a 2 anni è stato incluso come esito riferito dal paziente. Questo era l'esito primario dello studio primario DREAM.

Risultati

Un totale di 121 pazienti con lacerazioni meniscali sono stati inclusi e randomizzati a ricevere l'artroscopia o l'esercizio fisico. Di questi, 82 hanno acconsentito a partecipare allo studio di follow-up a 2 anni. Avevano un'età media di 29,5 anni e la maggior parte di loro era attiva. La durata dei sintomi era compresa tra 0 e 12 mesi e la maggior parte delle lesioni aveva un esordio (semi)traumatico. Al basale, i gruppi erano simili, ad eccezione dell'età e di un punteggio KOOS leggermente migliore nel gruppo chirurgico.

A 1 anno, 16 dei 61 pazienti (26%) sono passati dal gruppo di esercizi all'artroscopia. Tra 1 e 2 anni, altri 2 pazienti sono passati all'artroscopia, mentre 4 pazienti del gruppo artroscopia hanno subito un secondo intervento al ginocchio.

Considerando gli esiti, al basale non sono state riscontrate differenze nel tipo di lacerazioni tra i gruppi. Alla risonanza magnetica sono stati osservati solo pochi cambiamenti strutturali. Nel corso dei 2 anni di studio, il 9% dei partecipanti ha mostrato un peggioramento del danno cartilagineo e il 3% dei partecipanti ha presentato osteofiti. Questo peggioramento è stato uguale tra il gruppo di esercizi e il gruppo di artroscopia. Nella maggior parte dei partecipanti, le lesioni del midollo osseo, il versamento/sinovite del ginocchio, la sinovite di Hoffa e le cisti di Baker sono rimaste invariate, senza differenze tra i gruppi.

Allo stesso modo, non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda gli esiti del KOOS dal basale fino a 2 anni. Gli autori indicano che la differenza grezza e aggiustata tra i gruppi era a favore del gruppo di esercizi, ma non era significativa. La maggior parte dei miglioramenti è stata ottenuta nei primi 6 mesi. A 2 anni, il gruppo artroscopia è migliorato di 16,4 punti (95% CI 10,4-22,0) e il gruppo esercizio di 21,5 punti (95% CI 15,0-28,0) e questo si è riflesso nelle diverse sottoscale KOOS. I miglioramenti nella scala WOMET hanno supportato i risultati della KOOS.

Domande e riflessioni

Questo studio ha rilevato un peggioramento meno grave del ginocchio rispetto a studi analoghi. Ciò potrebbe essere dovuto alla popolazione relativamente giovane, mentre altri studi includono per lo più persone con lesioni del menisco di tipo degenerativo, invece delle lesioni più acute ad insorgenza traumatica di questo studio. Inoltre, i criteri di inclusione consentivano solo persone senza rotture dei legamenti. Nello studio di Pedersen et al. (2020), le lacerazioni complete del legamento crociato anteriore e le concomitanti lesioni del menisco comportano una peggiore funzionalità del ginocchio nello sport e nelle attività ricreative da 2 a 10 anni dopo la ricostruzione del legamento crociato. In questo caso il menisco era l'unico tessuto leso, il che potrebbe avere una prognosi migliore rispetto alle lesioni combinate. I risultati di questo studio sono in linea con quelli dello studio di van der Graaff et al. (2022) e Damsted et al. (2023), che abbiamo già recensito in passato.

Parlami da nerd

Si tratta di un'analisi secondaria dello studio DREAM che ha confrontato l'esercizio fisico con l'artroscopia per le lesioni del menisco nei giovani adulti. Lo studio originale ha rilevato che l'intervento chirurgico meniscale precoce non è più vantaggioso dell'esercizio fisico e dell'educazione rispetto all'intervento chirurgico ritardato opzionale tra i giovani adulti attivi con lesioni meniscali.

L'accordo e l'affidabilità inter-rater delle valutazioni RM sono stati riportati come sostanziali o quasi perfetti.

Gli esiti della risonanza magnetica erano coerenti con gli esiti primari dello studio originale.

Una parte importante dei partecipanti è stata persa al follow-up (32%), anche se non sono state riscontrate differenze al basale tra i partecipanti seguiti e quelli persi al follow-up.

Poiché l'esercizio fisico porta agli stessi risultati rispetto all'intervento chirurgico, l'esercizio fisico sarebbe il trattamento preferito per il menisco per evitare la progressione dell'OA, poiché le complicazioni correlate sono potenzialmente meno gravi rispetto all'intervento chirurgico.

Messaggi utili

Questo studio supporta i risultati dello studio DREAM e di altri studi correlati(STARR), secondo i quali l'esercizio fisico e l'educazione dovrebbero essere il pilastro del trattamento delle lesioni meniscali. Il confronto ha portato a benefici del programma di esercizi sugli esiti riferiti dal paziente e, cosa importante, non ha portato a un peggioramento degli esiti strutturali del ginocchio, come danni alla cartilagine e sviluppo di osteofiti. Anche nei giovani adulti con un esordio (semi)traumatico, il peggioramento a 2 anni del danno strutturale definito dalla risonanza magnetica è stato limitato e simile tra i soggetti trattati con la chirurgia o con l'esercizio fisico con intervento ritardato opzionale. Entrambi i gruppi hanno registrato miglioramenti clinicamente rilevanti simili nella KOOS, suggerendo che la scelta della strategia di trattamento non influisce sul danno strutturale del ginocchio a 2 anni o sugli esiti del paziente. L'esercizio fisico dovrebbe essere la prima opzione per il trattamento del menisco lacerato per evitare la progressione dell'OA nei giovani adulti.

Riferimento

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Danno strutturale definito dalla risonanza magnetica a due anni e risultati riferiti dal paziente dopo l'intervento chirurgico o l'esercizio fisico per le lacerazioni meniscali nei giovani adulti. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.