Introduzione

Il mal di testa è un disturbo che può avere un forte impatto sulla vita e sulle attività quotidiane. In molti casi sono coinvolte le componenti muscolo-scheletriche del rachide cervicale superiore, le cui disfunzioni possono portare allo sviluppo della cefalea cervicogenica. Il dolore è tipicamente omolaterale e può irradiarsi dall'occipite al frontale. Il raggio di movimento cervicale è per lo più ridotto e il movimento del collo può riprodurre o provocare i sintomi del paziente. Linee guida recenti, come la Neck Pain: La revisione della linea guida di pratica clinica del 2017 di Blanpied et al. raccomanda la terapia manuale e l'esercizio fisico per i pazienti con dolore cervicale subacuto con cefalea, ma la definizione è troppo ampia. Per il momento non è ancora chiaro in cosa consista esattamente la terapia manuale. Nella revisione sistematica di Roenz et al. (2018) è emerso che la manipolazione era preferita alla mobilizzazione per il dolore lombare e cervicale quando lo studio utilizzava un approccio prescrittivo, ma che queste differenze non esistevano quando veniva implementato un approccio pragmatico al trattamento. In uno studio pragmatico, l'obiettivo è replicare il più possibile il contesto clinico reale. Poiché non erano ancora stati pubblicati studi pragmatici che esaminassero l'efficacia della manipolazione rispetto alla mobilizzazione in una popolazione con cefalea cervicogenica, lo studio attuale lo ha fatto.

Metodi

Questo studio randomizzato e controllato ha esaminato i pazienti che presentavano una cefalea primaria di età compresa tra i 18 e i 65 anni. Dopo aver escluso red flags, traumi, stenosi spinale cervicale, coinvolgimento del sistema nervoso o compressione delle radici nervose, la diagnosi di cefalea cervicogenica è stata posta se i pazienti presentavano una cefalea unilaterale associata a dolore al collo, aggravato da posture o movimenti del collo, insieme a tenerezza alla palpazione manuale della colonna cervicale superiore. Inoltre, i pazienti dovevano riferire di aver avuto almeno due mal di testa nell'ultimo mese, un punteggio dell'indice di disabilità del collo (NDI) pari o superiore al 20% e un'intensità del dolore di almeno 2/10 sulla scala di valutazione del dolore numerico (NPRS).

L'esito primario valutato è stato il Neck Disability Index al basale, alla seconda visita (entro circa 2 giorni), alla dimissione e al follow-up di 1 mese.

I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere la mobilizzazione o la manipolazione della colonna vertebrale cervicale superiore. Entrambi i gruppi hanno ricevuto un ulteriore programma di esercizi a domicilio composto da 4 esercizi.

I soggetti erano in posizione prona e il terapista ha valutato applicando una forza centrale postero-anteriore al processo spinoso del paziente a livello di C2 e C3, quindi una forza unilaterale postero-anteriore sul pilastro articolare o sulla lamina di C2 e C3 e sulla massa laterale di C1, con l'intento di riprodurre il segno comparabile del paziente. Una volta che il terapista ha identificato il livello e la posizione specifici, il segmento è stato mobilizzato a quel livello per 30 secondi. Questa mobilizzazione è stata ripetuta due volte utilizzando oscillazioni lisce/ritmiche. La stessa procedura per determinare il segmento è stata eseguita nel gruppo di manipolazione, ma invece di mobilizzare, il terapista ha eseguito una manipolazione di rotazione cervicale localizzata o una manipolazione longitudinale cefalica di C1 e C2. Poiché l'RCT era uno studio pragmatico, il medico curante ha potuto selezionare la tecnica di manipolazione (gruppo di manipolazione) che sembrava più appropriata per il singolo paziente in base alla sua presentazione clinica.

Risultati

Quarantacinque pazienti con cefalea cervicogenica (età media 47,8 ± SD 16,9 anni) sono stati assegnati in modo casuale a ricevere la manipolazione o la mobilizzazione. Al basale, entrambi i gruppi erano comparabili. I risultati hanno mostrato che entrambi i gruppi sono migliorati e che non c'è stata alcuna differenza significativa tra i gruppi nel tempo. I miglioramenti in entrambi i gruppi hanno superato la variazione minima rilevabile di 5,5 punti sull'NDI, che rappresenta la soglia per i soggetti con cefalea cervicogenica. Sembra quindi che non vi siano differenze di efficacia tra manipolazione e mobilizzazione quando le tecniche vengono scelte in modo pragmatico.

Domande e riflessioni

Oltre alle mobilizzazioni o alle manipolazioni, i partecipanti di entrambi i gruppi hanno ricevuto un ulteriore programma di esercizi a domicilio. Gli autori hanno descritto che l'adesione al programma è stata monitorata. Purtroppo non sono stati forniti dati sull'adesione a questo programma. Sebbene l'obiettivo primario di questo studio fosse quello di confrontare l'efficacia della manipolazione rispetto alla mobilizzazione, sarebbe stato interessante vedere se vi fossero differenze tra i pazienti che hanno aderito al programma di esercizi a domicilio e quelli che non lo hanno fatto. Forse gli effetti sono stati maggiori nei gruppi con più aderenti e forse il programma di esercizi ha avuto effetti importanti sulla diminuzione dell'NDI.

È stata studiata l'efficacia della manipolazione rispetto alla mobilizzazione, ma non è stato incluso un vero gruppo di controllo. Pertanto, non è chiaro se i risultati siano basati solo sulle procedure dello studio e se gli effetti placebo o la storia naturale possano aver causato le differenze nella disabilità.

Parlami da nerd

Alcuni aspetti positivi dello studio sono che è stato registrato e che il calcolo della dimensione del campione è stato fatto a priori. I terapisti curanti sono stati addestrati per eseguire le procedure dello studio e per garantire che tutti i procedimenti fossero eseguiti in modo standardizzato. L'assegnazione dei partecipanti ai gruppi è stata celata e il terapeuta era in cieco rispetto ai risultati dell'esame basale, poiché un altro esaminatore ha ottenuto le misure basali.

Lo studio ha fatto riferimento alla linea guida di pratica clinica di Blanpied et al. per giustificare l'uso di tecniche di terapia manuale. Tuttavia, questa linea guida raccomanda anche l'uso di esercizi C1-C2 per l'autosegnalamento, che non sono stati inclusi nel programma di esercizi a domicilio. Tuttavia, nella pratica clinica, potrebbe essere interessante fornire ai pazienti una tecnica di autogestione oltre alle tecniche di terapia manuale passiva utilizzate in questo studio.

Per il calcolo della dimensione del campione è stata utilizzata una dimensione dell'effetto di 0,2, che sembra bassa. Tuttavia, è plausibile aspettarsi che nessuno di questi trattamenti superi ampiamente gli altri. Il campione richiesto per ogni gruppo era di 24 soggetti, ma solo il gruppo di mobilizzazione ha soddisfatto i requisiti. Il gruppo di manipolazione era composto solo da 21 soggetti, ma poiché lo studio non ha rilevato risultati significativi, è improbabile che 3 soggetti in più avrebbero fatto una differenza importante.

Messaggi da portare a casa

Non sono state osservate differenze nell'efficacia della manipolazione rispetto alla mobilizzazione. Pertanto, entrambe le tecniche possono essere utilizzate nella pratica clinica per trattare i pazienti che presentano cefalea cervicogenica. Sia le manipolazioni che le mobilizzazioni sono risultate efficaci nel ridurre la disabilità misurata con il Neck Disability Index, ma poiché nello studio non è stato implementato un vero gruppo di controllo, non siamo sicuri che gli effetti osservati possano essere attribuiti esclusivamente alle tecniche di terapia manuale utilizzate. Questo aspetto dovrebbe essere approfondito per escludere che gli effetti siano stati influenzati dal placebo e/o dalla storia naturale della patologia.

Riferimento

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M. e Cleland, J. A. (2021). Applicazione pragmatica della manipolazione rispetto alla mobilizzazione dei segmenti superiori del rachide cervicale più l'esercizio fisico per il trattamento della cefalea cervicogenica: uno studio clinico randomizzato. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.