Introduzione

Il dibattito se sia preferibile la gestione chirurgica o conservativa degli strappi della cuffia dei rotatori è frequente e tuttora in corso. Poiché gli strappi della cuffia dei rotatori colpiscono un'ampia percentuale della popolazione lavorativa, è necessario avere una chiara comprensione dell'opzione di gestione preferita per indirizzare i pazienti in modo più efficiente. Secondo gli autori, le revisioni sistematiche e le meta-analisi che indagano questo argomento nel follow-up a medio termine sono scarse e questo studio ha cercato di colmare questa lacuna.

Metodi

Questa revisione sistematica ha incluso studi controllati randomizzati che hanno confrontato la gestione conservativa e quella chirurgica degli strappi della cuffia dei rotatori a tutto spessore in pazienti di età pari o superiore a 18 anni. L'esito primario era l'efficacia della gestione conservativa o chirurgica degli strappi della cuffia dei rotatori sul punteggio Constant-Murley (CMS) e sulla scala analogica visiva (VAS). Come esito secondario, è stata riportata l'integrità del tendine della cuffia dei rotatori, valutata con risonanza magnetica o ecografia.

Il CMS è un questionario che valuta il livello di dolore e la capacità di svolgere le attività della normale vita quotidiana. Viene valutato su una scala di 100 punti e comprende 4 domini: dolore, attività della vita quotidiana, forza e ampiezza di movimento in elevazione in avanti, rotazione esterna, abduzione e rotazione interna della spalla. Un punteggio più alto rappresenta una migliore qualità del funzionamento.

Risultati

La revisione sistematica ha incluso 6 studi, che consistevano in 3 diverse coorti: 2 di Kukkonen et al., 3 di Moosmayer et al. e 1 di Lambers-Heerspink et al. A 1 anno il punteggio CMS in 257 pazienti ha rivelato un aumento sia dopo la gestione chirurgica che conservativa degli strappi della cuffia dei rotatori. Il punteggio medio CMS a 12 mesi era 79,2 (+/- 13,7) nel gruppo chirurgico e 72,7 (+/- 17,2) nel gruppo conservativo. Questa differenza era statisticamente significativa a favore del gruppo chirurgico.

A 2 anni 211 pazienti sono stati valutati con l'outcome CMS e i punteggi sono stati 80 (+/- 15) e 75 (+/- 15) rispettivamente nel gruppo trattato chirurgicamente e in quello gestito in modo conservativo. Questa differenza non era statisticamente significativa.

Il punteggio del dolore VAS a 1 anno è stato valutato in 147 pazienti ed era pari a 1,4 (+/-1,6) nel gruppo chirurgico e a 2,4 (+/-1,9) nel gruppo conservativo. Allo stesso modo, la gestione chirurgica degli strappi della cuffia dei rotatori è risultata superiore in termini di VAS. La valutazione dell'integrità strutturale della riparazione della cuffia dei rotatori dopo la gestione chirurgica degli strappi della cuffia dei rotatori mediante risonanza magnetica ha rivelato che in 24 dei 69 pazienti sono state riscontrate reticolazioni a 1 anno di follow-up.

Domande e riflessioni

L'aspetto interessante dell'esito primario, il CMS, è che i risultati oggettivi sono responsabili di due terzi del punteggio totale. I risultati soggettivi, come la gravità del dolore e la capacità di svolgere le attività della vita quotidiana, sono responsabili del restante terzo del punteggio totale. Entrambi sono importanti da interpretare, ma i medici spesso si basano maggiormente su parametri oggettivi per valutare i progressi della riabilitazione. Il mix tra gli esiti soggettivi riferiti dal paziente e quelli misurati oggettivamente rende questo questionario uno strumento interessante da utilizzare.

A 1 anno è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nell'esito funzionale misurato dalla CMS a favore del gruppo chirurgico. Questa differenza, per quanto statisticamente significativa, non può essere considerata clinicamente rilevante, dato che per ottenere un miglioramento clinicamente importante dell'esito funzionale era necessaria una differenza di almeno 10,4 punti, come stabilito in uno studio precedente di Kukkonen et al. (2013). L'intensità del dolore misurata sulla VAS a 1 anno non era importante, poiché in uno studio di Tashjian et al. è stato postulato che una differenza di almeno 1,4 punti fosse necessaria per ottenere una differenza minima clinicamente significativa. (2009), che ha esaminato pazienti con malattia della cuffia dei rotatori gestita in modo conservativo. Analogamente, in uno studio di Kim et al. (2020), nei pazienti dopo la gestione artroscopica degli strappi della cuffia dei rotatori, la differenza minima importante è stata fissata a 1,5 punti.

La revisione sottolinea le differenze statistiche a favore della gestione chirurgica degli strappi della cuffia dei rotatori, tuttavia le differenze non sono significative dal punto di vista clinico e persino in più di un terzo (35%) sono state osservate reticolazioni degli strappi della cuffia gestiti chirurgicamente. Tenendo conto delle potenziali complicazioni dopo l'intervento chirurgico, preferiremmo non enfatizzare troppo l'importanza dell'intervento chirurgico alla luce di queste piccole differenze tra i due gruppi.

Inoltre, non è sorprendente che a 1 anno la gestione chirurgica degli strappi della cuffia dei rotatori sia "superiore". Molti studi che confrontano l'intervento chirurgico con la gestione conservativa riscontrano miglioramenti più rapidi dopo l'intervento, che si stabilizzano con un follow-up a lungo termine.

Parlami da nerd

Nulla da dire sugli aspetti metodologici di questa revisione sistematica, in quanto è stata eseguita secondo le regole dell'arte. Un limite per me è che l'importanza dell'intervento chirurgico è eccessivamente enfatizzata. Ulteriori limitazioni riconosciute dagli autori includono l'ampia eterogeneità dei pazienti analizzati (ad esempio, includono lacerazioni isolate del sovraspinato o lacerazioni variabili di infraspinato, sovraspinato e sottoscapolare). Allo stesso modo, non sono state fornite informazioni sulle dimensioni della lacerazione e sono state confrontate diverse procedure chirurgiche.

In uno studio, la gestione conservativa degli strappi della cuffia dei rotatori è stata integrata con iniezioni di corticosteroidi, che possono aumentare il rischio di cicatrici. Non sono state fornite informazioni sulla gestione fisioterapica degli strappi della cuffia dei rotatori, ma esaminando gli studi inclusi è emerso chiaramente che spesso hanno utilizzato protocolli fisioterapici "standardizzati" in ambito ambulatoriale o a domicilio. A casa, la compliance può essere meno ottimale, ancor più nei pazienti che si iscrivono all'intervento chirurgico e vengono poi randomizzati a un "gruppo di controllo" conservativo. L'uso di esercizi standardizzati potrebbe non essere in grado di eguagliare le capacità della terapia di esercizio personalizzata su misura. In conclusione, questa revisione ha cercato di rispondere a un interessante quesito clinico, ma i risultati tra il trattamento chirurgico e quello fisioterapico degli strappi della cuffia dei rotatori sono simili, data la mancanza di differenze clinicamente importanti.

Messaggi da portare a casa

Sono state riscontrate differenze statisticamente significative dopo la gestione chirurgica degli strappi della cuffia dei rotatori, ma non sono state ottenute differenze cliniche minime. Come in molti studi che confrontano la chirurgia con la gestione conservativa, è stato osservato un rapido miglioramento con la chirurgia, ma questa differenza si è livellata nel follow-up a medio termine. In conclusione, la gestione chirurgica degli strappi della cuffia dei rotatori non è superiore alla gestione conservativa.

Riferimento

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Gestione conservativa rispetto a quella chirurgica per i pazienti con strappi della cuffia dei rotatori: una revisione sistematica e una META-analisi. Disordini muscoloscheletrici BMC, 22, 1-10.

Riferimenti aggiuntivi

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Studio della differenza minima clinicamente importante per il punteggio Constant nei pazienti sottoposti a chirurgia della cuffia dei rotatori. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Differenze minime clinicamente importanti (MCID) e stato sintomatico accettabile dal paziente (PASS) per le scale analogiche visive (VAS) che misurano il dolore nei pazienti trattati per la malattia della cuffia dei rotatori. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Differenza minima clinicamente importante, beneficio clinico sostanziale e stato sintomatico accettabile dal paziente dopo la riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori. American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., & Lewis, J. (2019). Dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori: iniettare o non iniettare?. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 289-293.