Introduzione

L'allenamento con restrizione del flusso sanguigno (BFR) è un'utile opzione di esercizio nel caso in cui l'allenamento ad alta intensità sia troppo doloroso o controindicato, ad esempio nelle prime fasi della riabilitazione (post-operatoria). Nelle ginocchia ha dimostrato di essere ipoalgesico e in individui sani ha mostrato effetti positivi come il miglioramento della forza muscolare, della crescita e dell'adattamento dei tendini. Le prove attuali supportano l'esercizio fisico come trattamento di prima linea per la tendinopatia laterale del gomito. Tuttavia, poiché i benefici dell'esercizio fisico sul dolore e sulla funzione sono per lo più modesti, sono benvenuti i modi per migliorare i risultati. L'aggiunta del BFR potrebbe essere utile per migliorare i risultati della terapia di esercizio, man mano che aumentano le prove a sostegno del suo utilizzo (soprattutto per gli arti inferiori). Questo studio randomizzato e controllato ha esaminato l'effetto della BFR a basso carico di resistenza rispetto allo sham su dolore, disabilità, forza di presa e valutazione globale del cambiamento.

Metodi

Gli effetti della BFR a basso carico di resistenza rispetto alla BFR sham sono stati studiati in un RCT. I pazienti di età compresa tra 18 e 60 anni con sintomi di tendinopatia laterale del gomito da più di 2 settimane erano candidati idonei. La diagnosi di tendinopatia laterale del gomito è stata posta in presenza di dolore alla palpazione dell'epicondilo laterale, di un test di Cozen e/o di Maudsley e/o di Mill positivo e di una diminuzione di oltre il 10% della forza di presa con l'estensione del gomito rispetto alla sua flessione. Non era sicuro che tutti questi criteri dovessero essere soddisfatti.

Sono state condotte dodici sessioni di fisioterapia per un periodo di 6 settimane (2 sessioni a settimana). Queste sessioni erano standardizzate e comprendevano il massaggio dei tessuti molli, esercizi supervisionati (con BFR o sham BFR), consulenza e istruzione. Ogni sessione è durata 30-45 minuti. Un programma di esercizi a domicilio ha integrato le visite fisiche ogni due giorni ed è stato fornito tramite un libretto di esercizi.

È stato utilizzato un programma di allenamento in due fasi:

1. Nella prima fase, tutti gli esercizi sono stati eseguiti con BFR o sham-BFR. Sono state eseguite quattro serie (30-15-15-15 ripetizioni) di esercizi di flessione ed estensione del gomito (concentrico-eccentrico) al 30% dell'1-RM utilizzando manubri. In seguito, sono stati eseguiti esercizi di flessione, estensione e supinazione-pronazione del polso utilizzando 3 serie di 10 ripetizioni con il peso libero minimo basato su un approccio di monitoraggio del dolore (dolore accettabile durante l'esercizio <2/10 NPRS). Ogni settimana è stata valutata la tolleranza al carico e i carichi sono stati aumentati aggiungendo 0,5-1 kg in base al dolore durante il carico. Per concludere la sessione di trattamento, sono stati eseguiti esercizi di stretching statico (3 ripetizioni x 30 secondi) degli estensori e dei flessori del polso.
2. La seconda fase è iniziata almeno dopo 2 settimane di allenamento, quando i pazienti erano liberi dal dolore durante o dopo gli esercizi. Il programma della seconda fase ha continuato gli esercizi del programma di allenamento della prima fase (con BFR o sham-BFR) e in seguito sono stati eseguiti esercizi senza BFR. Si trattava di flessioni al muro, estensione-flessione del polso con una barra di gomma, presa della mano con una palla da softball ed esercizi di vogatore in piedi.

Gli esiti primari comprendevano le seguenti misure:

• Intensità del dolore, misurata su una scala NPRS,
• Il dolore e la disabilità sono stati valutati con il punteggio PRTEE (patient-rated tennis elbow evaluation). I punteggi variano da 0 a 100. Punteggi più bassi significano dolore e disabilità minori,
• Forza di presa senza dolore (PFGS)
• Valutazione globale del cambiamento (GROC)

Risultati

In totale, 46 partecipanti sono stati inclusi e randomizzati al gruppo di intervento o di intervento sham. Avevano un'età media di 45,2 anni e la maggior parte di loro aveva una durata dei sintomi di 6 settimane.
I risultati sono stati valutati a 6 e 12 settimane e hanno rivelato un miglioramento statisticamente significativo tra i gruppi a favore del gruppo di intervento a 6 e 12 settimane per il PRTEE e il GROC. A 6 settimane la forza di presa è migliorata maggiormente nel gruppo di intervento, ma non a 12 settimane. I punteggi del dolore sono migliorati maggiormente nel gruppo di intervento a 12 settimane.

I risultati hanno evidenziato miglioramenti statisticamente significativi nel gruppo BFR, ma queste differenze non erano clinicamente importanti tra i gruppi per quanto riguarda il dolore e la forza di presa senza dolore! Solo la funzione, misurata con il punteggio PRTEE, ha superato il MCID.

Domande e riflessioni

Lo studio attuale dimostra che l'aggiunta di BFR è responsabile dei miglioramenti. In precedenza, la BFR si è dimostrata efficace nella revisione sistematica di Hughes del 2017. In questo caso, gli autori hanno riscontrato che l'allenamento con BFR a basso carico, rispetto al solo allenamento a basso carico, era più efficace e tollerabile. Pertanto, l'aggiunta di BFR all'allenamento di resistenza a basso carico è raccomandata come potenziale strumento di riabilitazione clinica.

La BFR a basso carico si è dimostrata efficace in questo RCT. Tuttavia, dobbiamo tenere presente che l'intervento comprendeva anche il massaggio dei tessuti molli, consigli, educazione e un programma di esercizi a casa. È probabile che anche la supervisione degli esercizi abbia avuto un ruolo nei risultati positivi. Quindi, piuttosto che attribuire questi risultati al solo BFR, bisogna tenere presente che l'intervento consisteva in molto altro. Inoltre, la maggior parte dei partecipanti ha avuto sintomi per 6 settimane. Tuttavia, l'intervallo interquartile ha rivelato che è stato incluso uno spettro di gomiti del tennista acuti e cronici, poiché l'intervallo variava da 4 a 26 settimane. Sarebbe stato interessante interpretare i risultati in base alla durata dei sintomi, come sottoanalisi. I disturbi cronici del gomito del tennista rispondono in modo simile alla BFR rispetto a quelli acuti? Poiché la durata mediana dei disturbi è stata riportata a 6 settimane, presumo che si possa affermare con maggiore sicurezza che questi risultati sono prevedibili nella tendinopatia acuta laterale del gomito.

È interessante notare che, osservando i risultati secondari, si nota che la forza dei flessori del gomito è aumentata in modo statisticamente significativo, ma non quella degli estensori. Non è chiaro perché non siano state effettuate misurazioni della forza degli estensori del polso (dato che la patologia ha origine qui).

Parlami da nerd

Gli autori hanno definito 4 risultati primari e li hanno utilizzati nel calcolo della dimensione del campione. Secondo i loro calcoli, "una dimensione del campione di 17 per ciascun gruppo è stata stimata sufficiente per rilevare una dimensione dell'effetto di 1,0 sul PRTEE, una dimensione del campione di 21 per gruppo per rilevare una dimensione dell'effetto di 0,90 sul PFGS e una dimensione del campione di 17 per gruppo per rilevare una dimensione dell'effetto di 1,0 sulla riduzione del dolore ". Hanno tenuto conto di una perdita del 10% al follow-up aumentando la dimensione minima del campione richiesto a 23. Il metodo utilizzato non è però corretto. Quando si utilizzano esiti primari multipli, i valori di p devono essere corretti per la molteplicità, ad esempio utilizzando la correzione di Bonferroni. Questa correzione divide il livello di significatività per il numero di esiti e viene utilizzata al meglio quando gli esiti non sono correlati. Un'altra opzione è quella di utilizzare un risultato composito, ad esempio un questionario che copra tutti gli aspetti della malattia e i problemi associati. Una terza opzione è quella di condurre un'analisi multivariata della varianza (MANOVA) con una successiva analisi per valutare l'effetto su ciascun risultato separatamente. Questo aspetto della metodologia può rendere un'indagine più o meno complessa, in quanto le conclusioni possono cambiare drasticamente! Una revisione di Vickerstaff del 2015 ha concluso che dei 26 studi che riportavano esiti primari multipli significativi, 6 avrebbero portato a conclusioni diverse con un aggiustamento appropriato. Se gli esiti sono (in qualche modo) correlati, come in questo caso, aumenta la possibilità di trovare errori di tipo 1 (risultati falsi positivi). In conclusione, 23 partecipanti erano troppo pochi e gli esiti non sono stati corretti per gli esiti primari multipli definiti.

Le conclusioni di questo studio che esamina la BFR a basso carico di resistenza rispetto allo sham devono quindi essere interpretate con cautela. Questi dati possono indicare un potenziale beneficio della BFR sulla funzione e sul dolore, che dovrebbe essere esaminato in studi più rigorosi.

Messaggi da portare a casa

In questo studio è stata confrontata la BFR a basso carico di resistenza con la BFR sham per il gomito del tennista acuto o l'epicondilalgia laterale. In termini molto conservativi, questi risultati possono significare che la BFR può essere un'opzione interessante per trattare la tendinopatia laterale del gomito, soprattutto per migliorare la funzione. Questi risultati indicano che l'aumento della funzione (nelle attività quotidiane) e della forza possono essere i primi risultati a migliorare e che i miglioramenti del dolore sono spesso ritardati oltre le 6 settimane. Poiché la metodologia di questo studio non era rigorosa al 100%, questi risultati devono essere considerati come risultati iniziali, che dovrebbero essere approfonditi in RCT metodologicamente corretti.

Riferimento

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. L'allenamento di resistenza a basso carico con restrizione del flusso sanguigno è efficace per la gestione della tendinopatia laterale del gomito: uno studio randomizzato e controllato con sham. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Pubblicato prima della stampa. PMID: 36099170. 

Riferimento aggiuntivo

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. L'allenamento per la restrizione del flusso sanguigno nella riabilitazione clinica muscoloscheletrica: una revisione sistematica e una meta-analisi. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.