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Ginocchio
20 giugno 2022
Modifica dell'attività e gestione del carico negli adolescenti con dolore femorale rotuleo
Introduzione
Il dolore femorale è una patologia che colpisce spesso i giovani atleti attivi. È noto che la terapia con l'esercizio fisico costituisce la pietra miliare del trattamento, ma spesso i risultati a lungo termine sono scarsi, con molte ricadute. Una delle ragioni potrebbe essere che la modifica dell'attività e la corretta gestione del carico sono spesso trascurate. L'elevato carico ripetitivo del ginocchio durante il passaggio all'adolescenza, con un recupero insufficiente, è ritenuto uno dei principali fattori di sviluppo del dolore femoro-rotuleo. L'esercizio fisico è positivo perché aiuta a sviluppare la capacità, ma l'esercizio da solo trascura l'impatto dei frequenti carichi ripetitivi sul ginocchio. Per ovviare a ciò, questo studio si proponeva di analizzare gli effetti di una strategia di trattamento per adolescenti incentrata sulla modifica dell'attività e sulla gestione del carico per il dolore femoro-rotuleo.
Metodi
Uno studio prospettico di coorte ha incluso adolescenti con dolore femorale da 10 a 14 anni. La diagnosi è stata effettuata da un fisioterapista esperto secondo i seguenti criteri:
- Insorgenza insidiosa di dolore al ginocchio anteriore o retropatellare per >6 settimane e
- Dolore provocato da almeno 2 delle seguenti posizioni o funzioni
- posizione seduta o inginocchiata prolungata, accovacciata, corsa, saltelli o camminata sulle scale; tenerezza alla palpazione della rotula o dolore con la discesa o l'accovacciamento a due gambe;
- E il dolore peggiore sperimentato nella settimana precedente, riferito come >30 mm su una scala analogica visiva di 100 mm.
Sono stati sottoposti a un intervento di 12 settimane incentrato sulla modifica dell'attività e sulla graduale riesposizione a carichi articolari crescenti sul ginocchio. Il programma consisteva in una riduzione della partecipazione sportiva e nell'evitare le attività che aggravano il dolore nelle prime 4 settimane, con il rafforzamento dei ponti supini e delle estensioni statiche del ginocchio contro una parete. Seguono l'abduzione laterale dell'anca, l'estensione del ginocchio da seduti, le vongole e i semi-squat; questa fase contiene anche il ritorno graduale all'attività utilizzando una scala di attività. Le procedure sono state spiegate ai partecipanti e ai loro genitori, che hanno dovuto partecipare a 4 visite supervisionate nel corso delle 12 settimane.
La scala di attività ha guidato un ritorno graduale a un'attività specifica, iniziando con un riscaldamento e seguito da 15 minuti di esecuzione dell'attività. Ogni settimana si potevano aggiungere 5 minuti, se il dolore non superava la "zona OK".
Le progressioni potevano essere effettuate quando una specifica attività della scala poteva essere eseguita all'interno della "zona OK", senza una riacutizzazione del dolore. La zona OK è stata definita come una scala di valutazione numerica da 0 - che significa nessun dolore - a 10 - che corrisponde al peggior dolore immaginabile. Quando il dolore durante l'attività era compreso tra 0 e 2, è stato considerato OK.
Nella fase precedente al ritorno allo sport (settimane 9-12), sono stati eseguiti esercizi come abduzione dell'anca in piedi, affondi, squat ed estensioni dell'anca in piedi. Il ritorno all'allenamento è stato consentito quando è stato raggiunto il livello 6 della scala di attività senza riacutizzazioni del dolore e senza che il dolore superasse la "zona OK". Quando l'atleta è stato in grado di partecipare all'allenamento completo per 2 settimane senza dolore, è stato possibile un ritorno completo allo sport. Insieme al monitoraggio del dolore e alla scala delle attività, è stato utilizzato materiale educativo per aumentare la comprensione del perché e del come da parte dei partecipanti.
La misura di outcome primaria era il recupero auto-riferito su una scala di valutazione globale del cambiamento (GROC) a 7 punti che andava da "molto migliorato" a "molto peggiorato" a 12 settimane. Oltre ad alcune misure di outcome riferite dal paziente, sono state misurate l'estensione isometrica del ginocchio, l'abduzione dell'anca e la coppia di estensione dell'anca.
Risultati
151 adolescenti sono stati inclusi nella ricerca di questo programma incentrato sulla gestione del carico per il dolore femoro-rotuleo. Il dolore durava da circa 18 mesi e quasi un terzo aveva già cercato un trattamento per la propria lesione.
Dopo 12 settimane, l'86% ha riportato un risultato soggettivo positivo, definito come "migliorato" o "molto migliorato". Questo dato è leggermente inferiore a 6 mesi e a 12 mesi, dove rispettivamente il 77% e l'81% ha riportato risultati positivi. Si tratta comunque di un risultato importante, sapendo che nelle sperimentazioni precedenti spesso si osserva un risultato positivo solo in una minoranza di adolescenti, mentre negli adulti si riscontrano benefici molto maggiori. La soddisfazione a 12 settimane è stata elevata; il 74% dei partecipanti ha dichiarato di essere molto soddisfatto dei risultati del trattamento.
Gli adolescenti hanno riportato ampi miglioramenti nel dolore e nella funzionalità del ginocchio e un aumento dal 20% al 33% della coppia dell'anca e del ginocchio.
L'aderenza non è stata spettacolare; nel blocco 1, il 51%-59% degli adolescenti con dati di follow-up disponibili è stato classificato come aderente (ha eseguito >80% dell'attivazione isometrica del quadricipite e dei ponti a due arti). Nel blocco 2, il 57% ha eseguito >80% degli esercizi, e il 44% ha eseguito >80% degli esercizi nel blocco 3.
Domande e riflessioni
In questo studio, l'aderenza è stata piuttosto bassa, ma nonostante ciò sono stati osservati buoni risultati. Soprattutto se si confrontano questi risultati con altri studi che hanno definito un esito positivo nello stesso modo. Pertanto, la modifica degli sport e delle attività insieme alla graduale reintroduzione delle attività aggravanti sembra essere un passo fondamentale. "Questo potrebbe evitare l'approccio "tutto o niente" che alcuni pazienti adottano se non sono guidati". Gli autori sottolineano anche la giovane età del campione, a differenza dei campioni più anziani di altri studi. È possibile che gli individui più giovani abbiano una storia naturale migliore, o che siano più controllati dai genitori, ad esempio.
I miglioramenti misurati sulla scala KOOS (esito secondario) si sono stabilizzati dopo 12 settimane, e dopo 12 mesi la media KOOS- Sport/Ricreazione era di 83 punti, ancora inferiore alla media di 100 punti dei controlli di età simile. Nonostante i miglioramenti riportati nella GROC, le menomazioni sostenute nella funzione e nella partecipazione sportiva indicano che si tratta di una condizione a lungo termine che necessita di una gestione continua.
La partecipazione sportiva settimanale autodichiarata è complessivamente aumentata dall'inclusione ai 12 mesi. Ciò suggerisce che una percentuale piuttosto elevata è stata in grado di tornare e persino di aumentare i propri livelli di attività dopo l'intervento.
Parlami da nerd
In questo studio non è stato incluso alcun gruppo di controllo, pertanto i risultati devono essere interpretati con attenzione. Tuttavia, dato che il presente studio supera le sperimentazioni precedenti in termini di risultati positivi, si può concludere che questo approccio di monitoraggio del dolore e di modifica dell'attività ha un grande valore clinico e può guidare questi interventi fin da subito. Anche alla luce dei disturbi di vecchia data (al basale è emerso chiaramente che questi pazienti soffrivano di dolore femorale da molto tempo e la maggior parte di loro da più di 1 anno), questi risultati sono incoraggianti. E anche sorprendente! Poiché si sono tenute solo 4 sessioni di supervisione...
Un punto di forza di questo studio è l'utilizzo di una misura oggettiva per quantificare l'entità della modifica dell'attività. Piuttosto che il "metodo facile" di chiedere ai pazienti se hanno ridotto o meno le loro attività (che può essere parziale), questo studio ha utilizzato gli actigrafi per almeno 1 settimana. Pertanto, possiamo ritenere che l'adesione all'astensione dalla partecipazione sportiva riportata nel blocco 1 sia stata rispettata dalla maggior parte dei soggetti (quasi l'80%).
Messaggi da portare a casa
Questo studio prospettico ha dimostrato che è possibile ottenere importanti miglioramenti dei disturbi femorali con un programma di 12 settimane incentrato sulla modifica dell'attività. Nel corso di 12 settimane, oltre al rafforzamento dei muscoli dell'articolazione dell'anca e del ginocchio, gli atleti sono stati gradualmente reintrodotti alle loro attività con l'aiuto di una scala di attività e di un modello di monitoraggio del dolore. A 12 mesi, l'81% degli atleti ha ottenuto un risultato positivo, il che dimostra la potenza dell'aumento progressivo dei carichi utilizzando un protocollo di carico graduale insieme a un modello di monitoraggio del dolore. In questo modo è possibile evitare le riacutizzazioni del dolore e aumentare gradualmente la capacità del ginocchio.
Riferimento
Riferimenti aggiuntivi
In questo video ho presentato un rapido test di provocazione per il dolore femorale che potete utilizzare subito nella pratica:
Nel video seguente, abbiamo discusso un programma di intervento di 6 settimane di Greaves et al.
Infine, in questo video Max discute la dichiarazione di consenso sul dolore femorale:
IL RUOLO DELLA VMO E DEI QUADRUPEDI NELLA PFP
Guardate questa VIDEO LEZIONE GRATUITA in due parti tenuta da Claire Robertson, esperta di dolore al ginocchio, che analizza la letteratura sull'argomento e il suo impatto sulla pratica clinica.
