Introduzione

La tendinopatia di Achille è comune e viene classificata come tendinopatia inserzionale o media. Mentre la tendinopatia del medio è più sensibile alla terapia con l'esercizio fisico, la tendinopatia inserzionale di Achille può essere difficile da trattare. Cook et al. (2012) hanno proposto che la compressione potrebbe essere il fattore alla base di risultati meno ottimali dopo la terapia di esercizio per la tendinopatia inserzionale dell'Achille. Sebbene questo documento abbia un solido fondamento logico, ad oggi non è stato ancora dimostrato da alcuno studio. Pertanto, lo scopo di questo studio randomizzato e controllato è stato quello di studiare l'efficacia di un programma di riabilitazione a bassa compressione tendinea (LTCR) rispetto a un programma di riabilitazione ad alta compressione tendinea (HTCR).

Metodi

In questo studio randomizzato e controllato sono stati inclusi individui attivi dal punto di vista sportivo tra i 18 e i 60 anni che soffrivano di tendinopatia inserzionale cronica (>3 mesi ma meno di 3 anni) dell'achilleo. Per essere ammessi alla partecipazione, dovevano avere un punteggio pari o inferiore a 80 nel questionario VISA-A e dovevano praticare sport basati sulla corsa almeno due volte a settimana.

La diagnosi di tendinopatia inserzionale dell'Achille richiedeva una palpazione positiva dell'inserzione sul calcagno e la riproduzione del dolore durante il test del salto di una gamba. Con l'ecografia è stata richiesta anche la presenza di cambiamenti ipoechoici intratendinei e/o di ispessimento tendineo e/o la presenza di vascolarizzazione intratendinea tramite power Doppler. Infine, sono state effettuate delle radiografie laterali con carico per valutare la presenza di anomalie ossee come una deformità di Haglund; in caso di anomalie, il soggetto era comunque idoneo all'inclusione.

Gli autori hanno progettato il programma LTCR in modo da ridurre al minimo la compressione sull'inserzione del tendine d'Achille nel calcagno, evitando posizioni di dorsiflessione per tutta la durata della riabilitazione. L'intervento di confronto era una variante ad alta compressione. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale ai programmi di riabilitazione LTCR o HTCR, svolgendo il programma sotto la supervisione del fisioterapista e a casa. Entrambi i gruppi hanno partecipato a un piano di esercizi progressivi strutturato in modo simile, ma le componenti principali erano diverse.

La struttura di entrambi i programmi era simile:

• Fase 1: Esercizi isometrici al 50% della massima contrazione isometrica volontaria (MVIC): 5 ripetizioni da 30 secondi, passando a 5 ripetizioni da 60 secondi al 70% di MVIC.
• Fase 2: Esercizi isometrici ad alto carico della fase 1 ogni primo giorno e nuovi esercizi isotonici il secondo giorno. Gli esercizi isotonici sono iniziati con 4 serie di 15 ripetizioni al 65% del massimale a 1 ripetizione (1RM) e sono passati a 4 serie di 6 ripetizioni all'85% dell'1RM.
• Fase 3: Esercizi isometrici ad alto carico ogni primo giorno, esercizi isotonici ad alto carico ogni secondo giorno ed esercizi di accumulo e rilascio di energia ogni terzo giorno (iniziando con 3 serie da 10 ripetizioni al 75% dell'1RM e progredendo fino a 3 serie da 6 ripetizioni all'85% dell'1RM).
• Fase 4: esercizi di corsa e salto ogni secondo o terzo giorno, con esercizi isometrici ad alto carico negli altri giorni.

Il gruppo LTCR, invece, ha eseguito il programma senza compressione del tendine, evitando la dorsiflessione della caviglia, mentre il gruppo HTCR ha eseguito tutti gli esercizi in dorsiflessione della caviglia a fine corsa.

Icriteri di progressione sono stati stabiliti in base a quanto segue:

Il dolore è rimasto inferiore a 5/10 NRPS sia durante l'esercizio che un'ora dopo il completamento e la mattina successiva, eNon c'è stato alcun aumento del dolore medio e della rigidità da una settimana all'altra, eI partecipanti hanno completato almeno 2 settimane in ogni fase e almeno una settimana di esercizi ad alto carico.

Durante la partecipazione a questo RCT, ai partecipanti è stato chiesto di evitare di praticare sport con carico sul tendine durante le fasi 1-3. Il tempo minimo per tornare a fare sport è stato di 8 settimane. Durante la fase di ritorno allo sport, i partecipanti sono stati istruiti a eseguire gli esercizi di mantenimento delle fasi 1 e 2 due volte a settimana.

Differenze chiave tra i gruppi:

Nel gruppo LTCR, gli esercizi sono stati eseguiti con una dorsiflessione limitata della caviglia, mentre nel gruppo HTCR gli esercizi sono stati eseguiti con una dorsiflessione a tutto campo. Mentre il gruppo LTCR ha eseguito quotidianamente il massaggio muscolare del polpaccio utilizzando una palla dura, il gruppo HTCR è stato istruito ad allungare il polpaccio quotidianamente. Inoltre, entrambi i gruppi sono stati istruiti sulla tendinopatia inserzionale dell'Achille, sulla patologia in sé, sulla relazione tra carico del tendine e dolore, sui benefici della terapia di esercizio progressiva per migliorare la capacità di carico dell'unità muscolo-tendinea e sull'importanza del monitoraggio del dolore. Inoltre, nel gruppo LTCR sono state fornite ulteriori informazioni sul ruolo della compressione nella patogenesi della tendinopatia inserzionale dell'Achille, oltre a esprimere l'importanza di ridurre questo carico durante la riabilitazione.

L'esito primario di interesse era il questionario VISA-A 0-100 a 12 e 24 settimane. La differenza minima clinicamente importante è stata stabilita in 10 punti.

Risultati

Sono stati inclusi in totale 42 pazienti e 20 di loro sono stati assegnati al gruppo LTCR e 22 al gruppo HTCR. L'età media era di 41,6 e 42,6 anni e il 70% della popolazione era di sesso maschile. La durata media dei sintomi è stata di 46 settimane nei gruppi LTCR e 40 settimane nei gruppi HCTR, rispettivamente. Il punteggio principale VISA-A al basale era di 60,4 nei gruppi LTCR e 60,6 nei gruppi HTCR, rispettivamente. La maggior parte di loro (circa il 60%) non aveva ricevuto trattamenti precedenti e circa il 20% della popolazione aveva già provato la fisioterapia.

L'analisi dell'esito primario ha rivelato un effetto di interazione significativo, indicando una differenza significativa tra i gruppi. C'è stato un miglioramento della gravità della tendinopatia inserzionale di Achille, documentato da un aumento del VISA-A in entrambi i gruppi. Nel gruppo LTCR, il punteggio è migliorato da 59,8 a 84,2 e nel gruppo HTCR da 59,1 a 71,3, determinando una differenza significativa tra i gruppi di 12,9 punti a 12 settimane a favore del gruppo LTCR.

L'effetto si è mantenuto nelle 24 settimane: il gruppo LTCR è migliorato ulteriormente fino a 88,8, mentre l'HTCR è salito a 78,4, portando a una differenza tra i gruppi di 10,4 punti, sempre a favore del gruppo a bassa compressione tendinea.

Domande e riflessioni

Il limite inferiore degli intervalli di confidenza della differenza tra i gruppi rivela valori inferiori al MCID, indicando che l'effetto osservato è ancora incerto. Analizzando gli esiti secondari, il gruppo LTCR ha mostrato una maggiore soddisfazione e un più alto tasso di ritorno allo sport, nonostante la stessa aderenza all'esercizio fisico riscontrata tra i gruppi.

L'entità dell'effetto è stata maggiore nelle prime 12 settimane e questo effetto si è stabilizzato tra le 12 e le 24 settimane. I tendini sono stati caricati progressivamente nelle prime 12 settimane e dopo 12 settimane il programma di esercizi è stato interrotto. Potrebbe essere ragionevole affermare che il prolungamento del periodo di carico progressivo potrebbe migliorare i risultati osservati.

Inoltre, le valutazioni ecografiche hanno mostrato che solo il gruppo LTCR ha registrato una diminuzione significativa dello spessore del tendine dopo 24 settimane. Gli autori suggeriscono che, poiché l'eliminazione della componente compressiva durante la riabilitazione è meno provocatoria, potrebbe desensibilizzare il tendine d'Achille che a sua volta facilita il recupero della capacità di carico. Allo stesso tempo, i carichi di trazione esercitati sul tendine durante il programma di riabilitazione del gruppo LTCR portano a una cascata di effetti in cui la metaplasia fibracartilaginea porta a una minore sintesi di glicosaminoglicani e proteoglicani, che a sua volta riduce l'accumulo di fluidi nel tendine.

Parlami da nerd

Bisogna tenere presente che non sappiamo con certezza quale componente dell'intervento abbia determinato le differenze significative a favore del gruppo LTCR. Poiché il gruppo LTCR, a differenza del gruppo HTCR, ha ricevuto anche sollevamenti del tallone e massaggi ai polpacci con una palla terapeutica, la combinazione di interventi potrebbe aver influenzato l'effetto che ora emerge principalmente come risultato degli esercizi modificati stessi. Ulteriori studi potrebbero analizzare l'effetto dell'eliminazione della sola dorsiflessione della caviglia. I partecipanti allo studio hanno dichiarato di aver trovato gli interventi credibili, indipendentemente dal fatto di far parte del gruppo LTCR o HTCR, e si aspettavano di trarne beneficio, quindi le loro aspettative non hanno confuso i risultati.

La generalizzabilità dei risultati dello studio è limitata ai partecipanti attivi nello sport. Inoltre, la popolazione dello studio attuale presentava una tendinopatia inserzionale cronica di Achille, della durata di almeno 3 mesi, quindi il trasferimento di questo effetto alla tendinopatia acuta non è valido.

Recentemente è emerso un nuovo questionario: il TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). A differenza del VISA-A, che manca di validità di costrutto e di contenuto, il TENDINS-A è risultato superiore sia in termini di validità di costrutto che di eccellente affidabilità. La principale misura di outcome riferita dal paziente per valutare la disabilità nei soggetti affetti da tendinopatia di Achille è quindi raccomandata come TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Messaggi utili

Eliminando la dorsiflessione della caviglia e quindi la componente di compressione durante gli esercizi, questo studio ha dimostrato una strategia efficace per migliorare la tendinopatia inserzionale di Achille. Questo effetto si è mantenuto dopo 24 settimane, anche se il limite inferiore degli intervalli di confidenza indicava un effetto non chiaro. Utilizzando i rialzi del tallone ed evitando lo stiramento del polpaccio e la dorsiflessione della caviglia per tutta la durata della riabilitazione, si elimina la compressione sull'inserzione del tendine d'Achille. Caricando progressivamente i tendini in 4 fasi, la capacità di carico viene gradualmente ripristinata.

Riferimento

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Efficacia della riduzione della compressione tendinea nella riabilitazione della tendinopatia inserzionale dell'Achille: uno studio clinico randomizzato. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Pubblicato prima della stampa. PMID: 40011018.