Introduzione

L'ipermobilità articolare è vantaggiosa negli sport di lancio in cui è richiesta un'elevata flessibilità. Tuttavia, i pazienti affetti da disturbo dello spettro dell'ipermobilità hanno un rischio maggiore di sviluppare i sintomi della spalla a un certo punto della loro vita. Alcuni studi precedenti hanno rilevato che l'esercizio fisico è utile per aumentare la forza e la rigidità dei tendini intorno all'articolazione della spalla, ma mancano raccomandazioni specifiche sull'esercizio. In uno studio precedente, il rafforzamento della spalla con carichi elevati è risultato fattibile e sicuro per le persone con HSD e sintomi di lunga durata alla spalla. Ma per scoprire se il rinforzo ad alto carico nelle spalle ipermobili fosse in grado di migliorare la funzione della spalla auto-riferita, è stato organizzato questo RCT!

Metodi

In questo studio, un programma di rafforzamento a basso carico è stato confrontato con un programma di rafforzamento ad alto carico per il funzionamento auto-riferito in pazienti con disturbo dello spettro dell'ipermobilità (HSD). Questo è stato definito come

• L'HSD generalizzato (G-HSD) è definito utilizzando un cut off del punteggio di Beighton ≥ 5/9 per le femmine fino a 50 anni di età, e ≥ 4/9 per i soggetti di età superiore a 50 anni e per tutti i maschi, OPPURE
• HSD storico (H-HSD) se il punteggio di Beighton è di 1 punto inferiore al cut-off specifico per età e sesso e il 5PQ è positivo (≥ 2/5 risposte positive)

Inoltre, i partecipanti dovevano presentare almeno uno dei seguenti sintomi:

• Dolore muscoloscheletrico in almeno una spalla da almeno 3 mesi.
• Le lussazioni articolari ricorrenti o l'instabilità articolare senza anamnesi di trauma sono definite come (a) un minimo di tre lussazioni atraumatiche nella stessa spalla, (b) un minimo di due lussazioni atraumatiche in due articolazioni diverse (di cui almeno una nella spalla) che si verificano in tempi diversi, e/o (c) la conferma medica di instabilità articolare in almeno due articolazioni (di cui almeno una nella spalla).

I partecipanti al gruppo ad alto carico hanno ricevuto 5 esercizi da eseguire 2 volte alla settimana sotto supervisione e una volta alla settimana a casa. Gli esercizi sono stati eseguiti con manubri fino a 15 kg, con carichi regolati individualmente. Gli esercizi nelle prime 3 settimane sono stati eseguiti con un carico crescente dal 50% al 70%, fino al 90% del 10RM. Successivamente, dalle settimane 4-9 i carichi sono stati aumentati a 10RM e nelle settimane 10-15 le serie sono state eseguite con carichi di 8RM. Nell'immagine qui sotto, potete vedere la descrizione dettagliata del programma di potenziamento ad alto carico. Gli esercizi eseguiti sono stati i seguenti: Rotazione esterna laterale in posizione neutra, abduzione orizzontale prona, rotazione esterna prona a 90° di abduzione della spalla, protrazione scapolare supina e scaptazione da seduti.

Nel gruppo di rafforzamento a basso carico, l'intenzione era quella di imitare la pratica di cura standard in Danimarca. In questo caso l'autoformazione viene prescritta regolarmente 3 volte alla settimana. Nello studio, gli esercizi sono stati introdotti ai pazienti e sono stati supervisionati alle settimane 5 e 11, quando sono stati eseguiti i nuovi esercizi. Il programma comprendeva nove esercizi per le spalle:

• fase 1 (isometrica), correzione della postura;
• fase 2 (isometrica), abduzione della spalla, rotazione interna ed esterna della spalla con flessione a 90° dell'articolazione del gomito contro una parete e appoggio del peso sulle spalle in piedi contro un tavolo;
• fase 3 (dinamica con Theraband giallo), abduzione della spalla, rotazione interna ed esterna della spalla a 90° di flessione dell'articolazione del gomito e inginocchiamento a quattro punti con sollevamento di un braccio.

L'esito primario era il Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), che è una misura auto-riferita della funzionalità della spalla. Questo risultato è stato misurato a breve termine, dopo sedici settimane. Il questionario consiste in 21 domande valutate su una scala da 0 a 100, dove 0 rappresenta l'assenza di limitazioni alla spalla. È stata misurata l'aderenza al programma di esercizi. Quando sono state completate meno di 32 delle 48 sessioni di esercizio, il partecipante è stato classificato come non aderente.

Risultati

Cento partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due programmi di rafforzamento e i dati di 93 erano disponibili a 16 settimane. Il 79% dei partecipanti erano donne e l'età media del campione era di 37,8 anni. Il loro punteggio medio di Beighton era 5,8. In totale, dovevano essere seguite 48 sessioni di esercizio e 67 pazienti sono stati classificati come aderenti (34 e 33 rispettivamente nei gruppi ad alto e basso carico).

L'analisi primaria ha rivelato che il rafforzamento ad alto carico nelle spalle ipermobili ha portato a maggiori miglioramenti nella funzione della spalla rispetto al programma a basso carico. La differenza media è stata di -174,5 punti (aggiustata per il punteggio WOSI al basale, l'età, il sesso e il raggruppamento intorno all'ambulatorio di fisioterapia), inferiore alla differenza minima importante. Quando è stata effettuata l'analisi per-protocollo, la differenza media tra i due gruppi ha raggiunto i -250,7 punti. Questi risultati sono stati supportati da analisi di sensibilità, domande e riflessioni.

Quando sono stati valutati gli esiti clinicamente rilevanti, è stato riportato che quasi ⅔ dei pazienti nel programma ad alto carico ha raggiunto un esito rilevante, rispetto a circa la metà dei pazienti nel gruppo a basso carico. Una variazione di almeno 252 punti nel WOSI è stata definita come un risultato clinicamente rilevante. Il numero aggiustato di pazienti da trattare è risultato pari a 3, con un intervallo di confidenza ristretto compreso tra 2 e 7 pazienti.

Domande e riflessioni

Utilizzando il questionario WOSI, questo studio ha utilizzato un questionario valido e reattivo, sensibile ai cambiamenti e con un'elevata affidabilità test-retest. La differenza minima importante è risultata compresa tra il 10,4% e il 14%, quindi tra 218,4 e 294 punti. L'analisi per-protocollo ha rivelato un miglioramento medio di 250,7 punti, che si colloca tra i valori precedentemente riportati. Purtroppo, l'analisi intention to treat non ha raggiunto la differenza minima importante. Ne parliamo qui sotto in "Parlami da nerd".

Ha familiarità con l'idea di utilizzare esercizi a basso carico per le spalle in coloro che hanno spalle ipermobili/instabili all'inizio? Ha paura che questi pazienti si sloghino più facilmente la spalla durante gli esercizi pesanti? Ciò non sorprende, poiché permangono incertezze sulla sicurezza e sull'efficacia dell'esercizio della spalla con carichi elevati nei disturbi dell'ipermobilità. In effetti, alcune linee guida raccomandano di non rafforzare i carichi elevati!!! Nel 2020, Liaghat et al. hanno messo in discussione questa raccomandazione e, nel loro studio di fattibilità, hanno riscontrato che il rafforzamento ad alto carico nelle spalle ipermobili è sicuro e fattibile. Questo studio aggiunge ulteriori prove per ignorare la raccomandazione contro il rafforzamento ad alto carico nelle spalle ipermobili. Fortunatamente, gli eventi avversi segnalati erano tutti di lieve entità. Nel gruppo di rafforzamento ad alto carico si sono verificati più eventi avversi, tra cui indolenzimento muscolare e mal di testa. Quindi nessun problema reale. In entrambi i gruppi, una minoranza ha avuto una nuova sublussazione o dislocazione: 3 sublussazioni si sono verificate nel gruppo a basso carico, una nel gruppo ad alto carico e 1 lussazione si è verificata nel gruppo ad alto carico. Per assurdo, questi eventi avversi sono stati raggruppati tra gli eventi avversi minori. I cosiddetti eventi avversi maggiori hanno riguardato morte, eventi pericolosi per la vita, disabilità e danni permanenti. Tuttavia, per un paziente con spalle ipermobili, una ridislocazione sembrerebbe, a mio avviso, una preoccupazione importante.

Personalmente, non definirei l'ipermobilità della spalla come l'uomo nero. Tuttavia, per evitare i sintomi della spalla dovuti a carichi elevati quando si attraversa un'area ipermobile, ritengo che sia fondamentale massimizzare il controllo su tale area. Esercizi di rafforzamento ad alto carico come quelli qui studiati possono essere utili per migliorare la funzione dei muscoli stabilizzatori che circondano l'articolazione della spalla.

Parlami da nerd

Il partecipante è stato classificato come non aderente quando sono state completate meno di 32 sessioni su 48. In effetti, trentatré partecipanti non hanno completato almeno 32 sessioni. Il programma era troppo pesante, tanto che un terzo dei partecipanti non è riuscito a completare più di due terzi del programma di esercizi? Oppure si può fare il contrario, sarebbe sufficiente completare meno del numero predefinito di 48 sessioni? L'analisi di sensibilità ha tenuto conto di entrambi. Nell'analisi intention-to-treat, tutti i partecipanti randomizzati sono stati seguiti. Questa analisi ha rivelato che il miglioramento medio tra i gruppi nel WOSI è stato di -198,7 punti. Nell'analisi per-protocollo, in cui sono stati analizzati solo coloro che hanno seguito l'intero studio (gli aderenti), la differenza media tra i gruppi nella WOSI è stata di -250,7. È molto logico che in quest'ultimo caso sia stata riscontrata una maggiore differenza tra i gruppi. Una ragione comune per l'abbandono è che le persone non migliorano. I partecipanti aderenti sono probabilmente quelli che vedono un miglioramento dei sintomi e sono o diventano motivati a completare il programma. Se consideriamo l'analisi più critica - l'analisi intention-to-treat, in cui i valori di base vengono riportati sulla base dell'ipotesi che i partecipanti che hanno abbandonato il gruppo torneranno probabilmente alla situazione di base - vediamo che la variazione tra i gruppi non ha raggiunto la differenza minima importante. Quindi il programma di potenziamento ad alto carico è davvero superiore a quello a basso carico? Almeno non al follow-up a breve termine di 16 settimane. Tuttavia, possiamo trarre alcuni insegnamenti per la pratica clinica, dove lavoriamo in ambienti non strettamente controllati come negli RCT. Quando il paziente è fedele alle sessioni di esercizio, ci si può aspettare miglioramenti maggiori con il programma di rafforzamento ad alto carico, come risulta dall'analisi per-protocollo.

Il calcolo della potenza si è basato sui risultati dello studio di fattibilità condotto nel 2020. In questo modo, gli autori hanno potuto utilizzare dati rappresentabili per garantire un buon calcolo della dimensione del campione. Inoltre, l'articolo è stato pubblicato con accesso aperto e con un protocollo e un piano di analisi statistica molto dettagliati. Esaminando questi file, hanno previsto la pubblicazione di grafici che mancano nel documento finale.

Gli autori meritano un grande applauso per l'uso del Consensus on Exercise Reporting Template (CERT), che manca in molti studi clinici sull'esercizio. Questo è un modo per garantire la trasparenza e migliorare l'interpretazione degli studi, in modo che gli interventi di esercizio fisico efficaci possano essere più facilmente implementati nella pratica clinica.

Messaggi da portare a casa

Sembra che il rafforzamento ad alto carico nelle spalle ipermobili abbia portato a un maggiore miglioramento della funzione della spalla. Tuttavia, la differenza media non ha raggiunto la differenza minima importante. Questi risultati sono stati ottenuti in un campione composto prevalentemente da donne (79%), quindi la generalizzabilità ai maschi è limitata. Coloro che hanno seguito il protocollo predefinito hanno ottenuto maggiori miglioramenti con il protocollo di rafforzamento ad alto carico. In questo studio si sono verificati pochi eventi avversi (cefalea e indolenzimento muscolare). Solo 1 paziente ha avuto un evento di sublussazione nel gruppo di rafforzamento ad alto carico rispetto a 3 nel gruppo a basso carico. Un paziente del gruppo di rafforzamento ad alto carico si è lussato la spalla rispetto a nessuno del gruppo a basso carico.

Contenuti utili

Riferimento

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Efficacia a breve termine dell'esercizio di rafforzamento ad alto carico rispetto a quello a basso carico sulla funzione auto-riferita in pazienti con spalle ipermobili: uno studio randomizzato controllato. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Pubblicato prima della stampa. PMID: 35649707.