Introduzione

La sindrome fibromialgica e la neuropatia a piccole fibre sono due condizioni di dolore distinte, ma possono essere difficili da distinguere. Gli esami elettrofisiologici hanno rivelato caratteristiche distinte nella conduzione nervosa, sebbene le due condizioni presentino aspetti comuni nella presentazione clinica. La sindrome fibromialgica è spesso descritta come una condizione di dolore cronico diffuso profondamente localizzato che spesso si accompagna a depressione e stanchezza. D'altro canto, la neuropatia a piccole fibre provoca un dolore bruciante più superficiale alle estremità distali (e alle unghie, al naso e alle orecchie), spesso accompagnato da disturbi sensoriali e disfunzioni autonomiche. Sulla base di queste descrizioni, sembra che le due cose siano facilmente distinguibili. Tuttavia, la diagnosi differenziale può essere difficile a causa dei sintomi comuni e sovrapposti. Entrambe le condizioni comportano dolore cronico, il che può rendere difficile la distinzione tra le due condizioni sulla base dei soli resoconti soggettivi dei pazienti. Inoltre, mancano test diagnostici specifici, complicando ulteriormente il processo di differenziazione. Lo studio in corso, che qui recensiamo, ha voluto indagare se esistano reperti clinici per distinguere la fibromialgia dalla neuropatia a piccole fibre.

Metodi

In questo studio retrospettivo sono state analizzate due coorti cliniche distinte. Si tratta di 158 donne con sindrome fibromialgica e 53 con neuropatia a piccole fibre. I partecipanti non presentavano polineuropatia, sulla base di esami neurologici e di conduzione nervosa normali.

La diagnosi di sindrome fibromialgica si è basata sui criteri diagnostici dell'American College of Rheumatology, mentre i criteri diagnostici per la neuropatia a piccole fibre si sono basati su Devigili et al. (2008).

Le caratteristiche del dolore sono state descritte in termini di carattere, intensità, localizzazione, irradiazione, insorgenza, fattori di sollievo e aggravamento. L'intensità del dolore è stata valutata su una scala numerica da 0 a 10. I questionari sul dolore sono stati compilati e inclusi:

• Inventario dei sintomi del dolore neuropatico (NPSI)
• Scala graduata del dolore cronico (GCPS)
• Scala di catastrofizzazione del dolore (PCS)
• La cronicizzazione del dolore è stata valutata in base al Mainz Pain Staging System (MPSS).
• Per i sintomi depressivi è stata somministrata la "Allgemeine Depressionsskala" (ADS).

È stata effettuata una valutazione medica generale che ha registrato le comorbidità, l'anamnesi familiare e i dati di laboratorio. Inoltre, le funzioni delle piccole fibre nervose dei partecipanti sono state esaminate con un'ampia gamma di test specializzati:

• Densità delle fibre nervose intraepidermiche (IENFD) quantificata su biopsie cutanee di 6 mm prelevate dalla parte inferiore della gamba e dalla parte superiore della coscia.
• Lunghezza (NFL), densità (NFD) e ramificazione (NFB) delle fibre nervose corneali determinate mediante microscopia confocale corneale (CCM)
• Profili sensoriali individuali stabiliti mediante test sensoriali quantitativi (QST) al piede dorsale
• Latenze e ampiezze picco-picco (PPA), durante la registrazione del potenziale evocato legato al dolore (PREP) ai piedi

Risultati

Le caratteristiche dei partecipanti inclusi sono riportate nella tabella seguente. Ciò che emerge è che l'insorgenza dei sintomi avviene in età più giovane e la diagnosi di sindrome fibromialgica è stabilita in età più giovane rispetto alla diagnosi di neuropatia a piccole fibre.

I risultati indicano che è possibile distinguere la fibromialgia dalla neuropatia a piccole fibre sulla base dei seguenti risultati:

• Le persone affette da sindrome fibromialgica hanno riferito meno frequentemente bruciore (41,8% vs 84,9%) e dolore lancinante (24,7% vs 66%) rispetto a quelle con neuropatia a piccole fibre.
• I pazienti affetti da fibromialgia hanno descritto il loro dolore come un indolenzimento muscolare diffuso, mentre quelli affetti da neuropatia a piccole fibre avevano un dolore più distale.
• Il calore, il riposo e l'attività fisica alleviano il dolore nella sindrome fibromialgica, mentre il freddo e lo stress evocano il dolore. Al contrario, le persone affette da neuropatia a piccole fibre hanno indicato che il freddo, il calore e il tatto possono essere sia dolorosi che allevianti. I soggetti con sindrome fibromialgica hanno riferito un maggior numero di fattori aggravanti rispetto a quelli con neuropatia a piccole fibre.

Utilizzando i questionari, è emerso che il punteggio pressorio NPSI, il punteggio del dolore evocato e il punteggio dell'intensità del dolore GCPS erano i migliori per distinguere la fibromialgia dalla neuropatia a piccole fibre. Nonostante siano state riscontrate differenze significative tra i due gruppi di pazienti, gli intervalli dei punteggi sono ampiamente sovrapponibili.

Se consideriamo le comorbilità riportate, le persone con sindrome fibromialgica riferiscono più spesso sintomi aggiuntivi (media di 8) rispetto a quelle con neuropatia a piccole fibre (media di 4). I sintomi che le persone affette da sindrome fibromialgica riferiscono maggiormente rispetto alle persone affette da neuropatia a piccole fibre includono:

• Sintomi gastrointestinali
• Sintomi urogenitali
• Problemi di sonno
• Stanchezza
• Apatia
• Compromissione cognitiva o problemi di attenzione
• Umore depresso

Al contrario, le persone affette da neuropatia a piccole fibre riferiscono più spesso delle persone affette da sindrome fibromialgica parestesie come formicolio, intorpidimento e ipersensibilità al tatto.

L'anamnesi familiare delle persone affette da sindrome fibromialgica ha rivelato che i disturbi mentali e il dolore cronico erano per lo più presenti nei membri della famiglia. D'altra parte, avevano un minor numero di familiari affetti da malattie neurologiche rispetto ai pazienti affetti da neuropatia a piccole fibre.

Un altro dato emerso è che le persone affette da neuropatia a piccole fibre spesso presentano un metabolismo del glucosio alterato, con conseguenti livelli più elevati di HbA1c e di glucosio nel sangue.

Le persone affette da neuropatia a piccole fibre hanno tentato meno frequentemente di ridurre i sintomi attraverso l'uso di mezzi farmacologici e non farmacologici rispetto alle persone affette da sindrome fibromialgica.

Nelle persone con neuropatia a piccole fibre, l'esame neurologico ha rivelato più anomalie sensoriali nell'ipoestesia termica. Il test sensoriale quantitativo ha mostrato una compromissione delle piccole fibre nel 35% delle persone con neuropatia a piccole fibre, mentre era solo del 15% in quelle con sindrome fibromialgica. I soggetti affetti da neuropatia a piccole fibre presentavano differenze nelle soglie di rilevamento del freddo e del dolore, nelle soglie di rilevamento meccanico e del dolore e nella soglia di pressione del dolore.

• Le persone affette da fibromialgia hanno rilevato il freddo a -2,2 gradi Celsius, mentre le persone affette da neuropatia a piccole fibre hanno rilevato il freddo solo a -3,9 gradi Celsius.
• La soglia in cui il freddo diventa dolore era di 16° Celsius nei pazienti fibromialgici, mentre era di 11° nelle persone con neuropatia a piccole fibre.
• È stata necessaria una pressione maggiore prima che le persone con neuropatia a piccole fibre la rilevassero (4,9 mN) rispetto alle persone con fibromialgia (2,1 mN).
• Questa pressione è diventata dolorosa a 27,9 mN nelle persone con neuropatia a piccole fibre, mentre è diventata dolorosa solo a 59,7 mN in quelle con sindrome fibromialgica.
• Nelle persone affette da sindrome fibromialgica è stata riscontrata una soglia di pressione del dolore più bassa (368 kPa) rispetto alle persone affette da neuropatia a piccole fibre (441 kPa).

D'altra parte, la densità delle fibre nervose intraepidermiche prossimali (IENFD) era più ridotta nella sindrome fibromialgica, ma la densità delle fibre distali non differiva tra le due condizioni.

Domande e riflessioni

Distinguere la fibromialgia dalla neuropatia a piccole fibre può essere possibile se si considerano le seguenti regole empiriche.

• All'esordio dei sintomi, le persone con sindrome fibromialgica tendono ad avere in media 10 anni in meno rispetto a quelle con neuropatia a piccole fibre.
• Le caratteristiche del dolore rivelano un dolore più bruciante/trafittivo nella neuropatia a piccole fibre, mentre il dolore nella fibromialgia è più descritto come dolore simile all'indolenzimento muscolare.
• La localizzazione del dolore è diffusa nella sindrome fibromialgica e più distale o acrale nelle estremità nella neuropatia a piccole fibre.
• Il freddo e lo stress possono scatenare il dolore nella sindrome fibromialgica e l'attività fisica, il riposo e il calore possono dare sollievo al dolore. Al contrario, i pazienti affetti da neuropatia a piccole fibre riferiscono che il freddo, il calore e il tatto sono fattori che alleviano e scatenano il dolore.
• Le parestesie, come formicolio, intorpidimento e ipersensibilità al tatto, sono sintomi frequentemente riportati nella neuropatia delle piccole fibre, mentre sono poco frequenti nella sindrome fibromialgica.
• I pazienti affetti da fibromialgia hanno riportato più frequentemente comorbidità come sintomi gastrointestinali e urogenitali, problemi di sonno e affaticamento, apatia, disturbi cognitivi o problemi di attenzione e umore depresso.
• I test sensoriali quantitativi possono rivelare differenze quando si confrontano persone con neuropatia a piccole fibre e sindrome fibromialgica. Questi sono più spesso patologici nei pazienti affetti da neuropatia a piccole fibre e riflettono problemi con le fibre nervose afferenti periferiche. Se confrontati con i valori normali, i test sensoriali sono risultati normali in quasi tutti i pazienti. Ciononostante, esistevano differenze tra le due condizioni. Gli autori hanno indicato che ciò potrebbe essere dovuto alle differenze tra le persone incluse nei due gruppi di pazienti.

Questo studio è importante perché distinguere accuratamente la fibromialgia dalla neuropatia delle piccole fibre è fondamentale per un trattamento e una gestione appropriati. Mentre la fibromialgia è principalmente un disturbo di sensibilizzazione centrale caratterizzato da dolore e tenerezza diffusi, la neuropatia a piccole fibre è una neuropatia periferica che colpisce le piccole fibre nervose responsabili della trasmissione dei segnali di dolore. I meccanismi sottostanti e gli approcci terapeutici per queste condizioni differiscono, rendendo una diagnosi accurata essenziale per fornire interventi mirati ed efficaci.

La durata media della malattia differiva in larga misura tra i soggetti con sindrome fibromialgica e neuropatia a piccole fibre, come si evince dalle caratteristiche di base. Questo è logico, dato che i sintomi della fibromialgia si manifestano quasi 10 anni prima della comparsa dei sintomi derivanti dalla neuropatia delle piccole fibre. Ciò che stupisce è il grande ritardo nella diagnosi della fibromialgia. Ci sono voluti quasi 8 anni prima che a queste donne venisse diagnosticata la fibromialgia. Sebbene il tempo di diagnosi sia stato più rapido nella neuropatia a piccole fibre, sono stati necessari quasi 3 anni prima che venisse diagnosticata. La fisioterapia può probabilmente accelerare questo processo indirizzando le persone che presentano queste caratteristiche a cure specializzate. Pertanto, quando si riconoscono questi sintomi, si dovrebbe fare riferimento a queste persone.

Parlami da nerd

Lo studio ha condotto un'analisi di sottogruppo basata sulla durata dei sintomi. Si può ipotizzare che chi ha una storia di malattia più lunga possa riferire un maggior numero di sintomi rispetto a chi li ha sviluppati da poco. Inoltre, poiché i partecipanti erano più anziani quando è stata loro diagnosticata la neuropatia a piccole fibre, si possono fare delle ipotesi in merito. D'altra parte, le persone affette da fibromialgia in questa coorte hanno vissuto con la malattia per più di 15 anni, mentre quelle con neuropatia a piccole fibre solo per 4 anni. Queste differenze potrebbero probabilmente riecheggiare nei risultati. Pertanto, è stato importante effettuare questa analisi di sottogruppo. Questa analisi ha rivelato che, dopo l'assunzione di farmaci antidolorifici, le persone affette da fibromialgia continuavano a provare più dolore di quelle a cui era stata diagnosticata una neuropatia a piccole fibre. Inoltre, presentavano un maggior numero di sintomi aggiuntivi e di fattori che aggravavano il dolore, ma anche di fattori che lo alleviavano. I soggetti affetti da fibromialgia avevano più spesso tentato terapie non farmacologiche e psicoterapie in passato. Le persone con neuropatia a piccole fibre avevano una minore densità di fibre nervose intraepidermiche (IENFD) nella parte inferiore della gamba.

Il diabete mellito era un criterio di esclusione, ma questo può anche portare allo sviluppo di una neuropatia a piccole fibre. I soggetti affetti da neuropatia a piccole fibre presentano più spesso un metabolismo del glucosio alterato. Tuttavia, gli autori hanno notato che i loro dati sulla prevalenza del metabolismo glucidico alterato possono essere distorti perché il diabete mellito precedentemente diagnosticato era un criterio di esclusione.

Le persone con fibromialgia e neuropatia a piccole fibre in queste coorti hanno ricevuto farmaci analgesici conformi alle linee guida nazionali e internazionali, ma quelle con fibromialgia spesso non hanno trovato sollievo, con conseguenti numerosi tentativi di trattamento analgesico insufficienti. Le persone affette da neuropatia a piccole fibre, invece, nella maggior parte dei casi sono riuscite ad alleviare efficacemente il dolore quando è stato loro prescritto un trattamento antineuropatico.

I risultati di questo studio non sono generalizzabili agli uomini, poiché sono state incluse solo donne.

Messaggi da portare a casa

I risultati dell'esame clinico per distinguere la fibromialgia dalla neuropatia a piccole fibre includono un dolore più simile all'indolenzimento muscolare e un dolore diffuso nella fibromialgia, spesso accompagnato da problemi di sonno, affaticamento, problemi di concentrazione e umore depresso.  La neuropatia delle piccole fibre determina un fenotipo di dolore più neuropatico e un dolore distale accompagnato da parestesie aggiuntive.

Riferimento

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Distinguere la sindrome fibromialgica dalla neuropatia delle piccole fibre: una guida clinica. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. I criteri diagnostici della neuropatia delle piccole fibre: dai sintomi alla neuropatologia. Cervello. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.