Introduzione

Le lesioni meniscali vengono operate frequentemente e in questo caso la riparazione o la resezione artroscopica sono le due opzioni principali. Da altre ricerche sappiamo che la conservazione del menisco ha un impatto positivo sulla prevenzione dell'osteoartrite. Talvolta sono presenti lesioni cartilaginee in coloro che si sottopongono a chirurgia artroscopica per la lesione del menisco. Questo studio era curioso di conoscere l'evoluzione delle lesioni cartilaginee e gli esiti dei pazienti sottoposti a chirurgia del menisco.

Metodi

Per esaminare l'evoluzione delle lesioni cartilaginee e gli esiti dei pazienti è stata utilizzata la coorte prospettica Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS) per rispondere alla domanda di ricerca. In questo studio, 641 partecipanti (età media 49 anni (range 18-77; 43% donne) sono stati seguiti dal momento in cui sono stati sottoposti a resezione o riparazione meniscale artroscopica.

Durante l'intervento, la presenza di lesioni cartilaginee è stata valutata dal chirurgo utilizzando il sistema di punteggio della International Cartilage Repair Society (ICRS). Questo sistema di punteggio va da 0 a 4, con punteggi più alti che rappresentano un danno maggiore alla cartilagine. Le lesioni cartilaginee erano localizzate nei compartimenti tibiofemorale mediale, tibiofemorale laterale e patellofemorale del ginocchio. Sono state definite quattro categorie di lesioni cartilaginee:

• nessuna lesione cartilaginea (ICRS < Gr. 2 in tutto il ginocchio);
• lesioni isolate della cartilagine femorale (ICRS ≥ Gr. 2 solo nel compartimento femoro-rotuleo);
• lesioni isolate della cartilagine tibiofemorale (ICRS ≥ Gr. 2 solo nei compartimenti tibio-femorali);
• lesioni cartilaginee combinate (ICRS ≥ Gr. 2 in entrambi i comparti patellofemorale e tibiofemorale)

Prima dell'intervento, a 3 mesi e a 12 mesi, i partecipanti hanno compilato il Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), che è stato ripetuto a 4-6 anni dall'intervento. Il KOOS comprende 42 domande e 5 sottoscale: Dolore, sintomi, attività della vita quotidiana (ADL), funzione nello sport e nelle attività ricreative (Sport/Rec) e qualità della vita (QoL). È stato calcolato un punteggio aggregato composto da tutte le informazioni delle sottoscale, eccetto la sottoscala ADL. Punteggi KOOS più alti indicano risultati migliori.

Risultati

L'evoluzione delle lesioni cartilaginee e gli esiti dei pazienti sono stati seguiti in 630 partecipanti. Quasi la metà di loro era di sesso femminile (44%), la loro età media era di 49 anni (SD: 13) anni, e il loro IMC era di 27,3 (SD: 4,4) kg/m2. Cinquecentonovanta partecipanti sono stati sottoposti a resezione meniscale e 33 a riparazione del menisco. Sette partecipanti (<1%) hanno subito sia la resezione che la riparazione del menisco.

Le lesioni cartilaginee potevano essere definite nella metà del campione durante l'intervento (55%). Il modello più comune era costituito da lesioni combinate della cartilagine femorale e tibiofemorale (n = 207, 33%), seguite da lesioni tibiofemorali isolate (n = 119, 19%) e femorali isolate (n = 23, 4%). In questo momento, i punteggi KOOS erano simili in tutti i gruppi. Le persone con lesioni cartilaginee avevano punteggi KOOS leggermente inferiori al basale, ma questa differenza era statisticamente significativa solo nel gruppo con le lesioni cartilaginee combinate della rotula e della tibiofemorale a questo punto.

I cambiamenti nel corso del periodo di studio sono stati simili tra i gruppi e anche in questo caso il gruppo senza difetti cartilaginei ha ottenuto punteggi più elevati in tutti i punti temporali. I partecipanti senza lesioni cartilaginee sono migliorati maggiormente, in media con 27,4 punti (95%CI: 25,0, 29,8), con un miglioramento medio del 57%. La stessa misura di miglioramento rispetto al basale è stata osservata nel gruppo combinato patellofemorale e tibiofemorale (57%), ma in questo caso la variazione all'interno del gruppo è stata leggermente inferiore, con 24,4 punti (21,7, 27,2). I partecipanti al gruppo con lesione isolata della cartilagine femorale sono migliorati di 21,2 (13,0, 29,5) punti, pari a un miglioramento del 48% rispetto al basale. Il gruppo della tibiofemorale isolata è migliorato di 22,4 punti (18,7, 26,1) nei 4-6 anni, con un miglioramento del 49% rispetto al basale. Al follow-up finale, tutti e tre i gruppi con lesioni cartilaginee presentavano punteggi KOOS medi aggiustati statisticamente più bassi rispetto al gruppo senza lesioni, con punteggi KOOS medi peggiori che andavano da -6,8 (-11,4, -2,2) nel gruppo tibiofemorale isolato, a -7,6 (-11,7, -3,6) nelle lesioni combinate e -9,8 (-18,5, -1,1) punti più bassi nel gruppo rotuleo-femorale isolato. Questa differenza rispetto al gruppo senza lesioni non è tuttavia clinicamente rilevante, in quanto la differenza minima clinicamente importante del KOOS è riportata essere di almeno 8-10 punti.

Domande e riflessioni

Un dato interessante è che il 94% dei partecipanti ha subito una resezione del menisco e solo il 5% una riparazione meniscale! Questo è sorprendente perché l'opzione preferita è quella di salvare il menisco il più possibile. Va notato che questi risultati possono essere generalizzati solo ai partecipanti con resezione meniscale. In secondo luogo, questo studio ha seguito pazienti che avevano una lesione meniscale e che non avevano subito o programmato interventi chirurgici per i legamenti crociati anteriori o posteriori.

Gli esiti secondari comprendevano le singole sottoscale del KOOS e il Patient Acceptable Symptom State (PASS). Le singole sottoscale del KOOS sono migliorate in tutti i partecipanti.

Il PASS determina il grado di soddisfazione del paziente rispetto all'attuale funzionalità del ginocchio. Nel caso in cui il paziente non fosse soddisfatto del risultato, gli è stato chiesto se considerava il trattamento fallito. Dei 630 partecipanti, 149 non erano soddisfatti dell'esito dell'intervento. Si tratta di quasi 1 persona su 4 che ha riportato un esito negativo dopo la resezione del menisco (e in misura molto ridotta dopo la riparazione del menisco). La probabilità di avere un esito soddisfacente (come determinato dal PASS) era più alta nel gruppo senza lesioni cartilaginee. In questo caso la probabilità di soddisfazione era del 75%, rispetto al 60% della lesione isolata della cartilagine dell'articolazione femoro-rotulea, al 64% della lesione isolata della cartilagine dell'articolazione tibio-femorale e al 65% dei gruppi di lesioni combinate della cartilagine dell'articolazione. Queste percentuali inferiori di esiti positivi non erano statisticamente significative, ma danno un'idea di come il dolore, i sintomi, le ADL, la partecipazione e la qualità della vita nelle persone con lesioni cartilaginee diverse possano progredire nel tempo. Gli autori riferiscono che tra coloro che hanno dichiarato di non essere soddisfatti dei risultati dopo 4-6 anni, le stime delle percentuali che considerano il loro trattamento fallito erano molto imprecise. Secondo gli autori, ciò ha impedito un'interpretazione dettagliata, poiché hanno concluso che gli intervalli di confidenza erano ampi e quindi imprecisi. In generale, esaminando la tabella dei dati supplementari, i soggetti con lesioni cartilaginee all'articolazione tibiofemorale con o senza lesioni cartilaginee alle articolazioni femoro-rotulee (combinate) hanno riportato una maggiore probabilità di fallimento del trattamento. Sorprendentemente, la probabilità più bassa di dichiarare il fallimento del trattamento non è stata riscontrata nel gruppo senza lesioni cartilaginee, ma in quello con lesioni femorali isolate. Ciò potrebbe essere dovuto all'imprecisione dell'interpretazione dei risultati, come menzionato dagli autori. Ma è anche possibile che il gruppo di persone informate sulla presenza di una lesione cartilaginea nel ginocchio si sia impegnato maggiormente in attività volte a mantenere sana la cartilagine dell'articolazione del ginocchio. Forse è stato detto loro di rimanere attivi, di perdere peso, di impegnarsi in esercizi o attività di mobilità e di rafforzamento e quindi di influire meglio sulla salute delle loro cartilagini. D'altra parte, le persone a cui era stato detto di non avere lesioni cartilaginee potrebbero essersi impegnate meno in questi cambiamenti di stile di vita. Questo aspetto, tuttavia, non è stato esaminato nello studio attuale, ma potrebbe essere una possibile spiegazione delle differenze nei risultati positivi o nel fallimento del trattamento. I pazienti con una lesione della cartilagine femorale e una concomitante resezione del menisco potrebbero avere una prognosi migliore, poiché non presentavano una lesione della cartilagine tibiofemorale. Forse si sono sottoposti a questo intervento per la lesione del menisco, poiché questa lesione ha provocato dolore e diminuzione della funzionalità, e forse dopo la resezione del menisco il ginocchio ha ripreso a funzionare meglio rispetto al gruppo con una lesione della cartilagine tibiofemorale, che potrebbe aver accusato sintomi residui dopo questo intervento. La dimensione del campione del gruppo con lesione femorale isolata era molto piccola (23 partecipanti) e anche questo può aver influenzato i risultati. È importante notare che il gruppo con lesioni combinate aveva punteggi KOOS statisticamente più bassi al basale, rispetto agli altri gruppi.

Purtroppo, non sappiamo nulla di questi partecipanti nel corso dei 4-6 anni di follow-up. Cosa hanno fatto in questi anni? Si sono impegnati ad adottare uno stile di vita più sano o attivo? Hanno fatto la riabilitazione post-operatoria? Forse alcuni lo hanno fatto, altri no, e questi sono tutti possibili fattori confondenti che dovrebbero essere esaminati in altre ricerche.

Parlami da nerd

Questo studio ha esaminato l'evoluzione delle lesioni cartilaginee e gli esiti dei pazienti sottoposti a chirurgia del menisco. Al basale (durante l'intervento chirurgico), l'entità della lesione cartilaginea è stata riportata secondo il sistema di punteggio dell'International Cartilage Repair Society (ICRS). Si tratta tuttavia di una scala sviluppata per valutare la qualità della riparazione della cartilagine. Tuttavia, questi punteggi sono stati ulteriormente dicotomizzati in base alla presenza o meno di lesioni cartilaginee durante l'intervento (che era la misurazione di base). Sarebbe stato interessante vedere come la cartilagine si fosse evoluta nel tempo e se questo fosse correlato ai risultati dei pazienti, ma non è stato esaminato in questa sede. Naturalmente, non è stato possibile utilizzare la stessa procedura per classificare l'estensione delle lesioni cartilaginee (intervento chirurgico), ma l'uso della risonanza magnetica potrebbe essere interessante. L'affidabilità del sistema di punteggio utilizzato è risultata buona, con un ICC di 0,83, e quindi è stato utilizzato uno strumento di misurazione accurato per classificare le lesioni cartilaginee.

Le analisi di sensibilità non hanno modificato le conclusioni. In queste analisi si è cercato di capire se i partecipanti di età pari o superiore a 40 anni avessero altri esiti rispetto a quelli più giovani. O se ci fossero differenze tra le persone sottoposte a resezione e quelle sottoposte a riparazione del menisco.

È interessante notare che durante il periodo di studio, il 26% dei partecipanti è stato perso al follow-up. Si tratta di un'ampia percentuale del campione e può essere messa in discussione, poiché l'unico requisito per la partecipazione alle misurazioni di follow-up era la compilazione dei questionari riferiti dai pazienti. Come si spiega che un numero così elevato di persone abbia deciso di non partecipare più quando era richiesto loro uno sforzo minimo? Non erano soddisfatti dei risultati in misura maggiore rispetto a coloro che sono rimasti nello studio? Questo purtroppo rimane poco chiaro. Un'altra cosa che non mi è chiara è il motivo per cui la sottoscala KOOS ADL è stata esclusa dal punteggio KOOS aggregato.

Messaggi da portare a casa

È importante sottolineare che in tutti i partecipanti, nel corso dei 4-6 anni di follow-up, sono stati riscontrati miglioramenti in tutte le sottoscale del KOOS. Anche i pazienti con lesioni cartilaginee documentate durante l'intervento chirurgico possono aspettarsi miglioramenti nel dolore e nei sintomi del ginocchio, nella partecipazione alle attività sportive e ricreative, nel funzionamento quotidiano e nella qualità della vita. Il messaggio per questi pazienti con difetti della cartilagine non deve essere molto pessimistico. Sì, possono avere punteggi leggermente inferiori rispetto alle persone senza lesioni alla cartilagine, ma queste differenze non erano significative. Pertanto, l'evoluzione delle lesioni cartilaginee e gli esiti dei pazienti dopo la chirurgia del menisco in quelli con lesioni cartilaginee documentate durante l'intervento sono favorevoli.

Riferimento

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Importanza delle lesioni della cartilagine femorale e tibiofemorale sulla traiettoria degli esiti auto-riferiti nei pazienti ad alto rischio di OA del ginocchio: Follow-up a 4-6 anni dei pazienti sottoposti a chirurgia meniscale. Cartilagine da osteoartrite. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Pubblicato il 24 giugno 2021. PMID: 34174456.

Riferimenti aggiuntivi

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Valutazione artroscopica della riparazione della cartilagine: studio di validazione di 2 sistemi di punteggio. Artroscopia. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Gestione della lacerazione meniscale traumatica e delle lesioni meniscali degenerative. Salvate il menisco. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.