Introduzione

Le fratture del radio distale sono una complicanza comune associata alle cadute negli anziani. Si prevede che l'incidenza aumenterà nei prossimi anni. Attualmente non sono ancora stati stabiliti interventi riabilitativi basati sull'evidenza, il che è sorprendente dal momento che l'incidenza delle fratture del radio distale è destinata ad aumentare nei prossimi anni. Quando si opta per una riduzione chiusa, questa è solitamente seguita da un'immobilizzazione con gesso, seguita da un intervento di fisioterapia o da un esercizio autonomo. Le precedenti ricerche sulla riabilitazione delle fratture del radio distale hanno mostrato risultati contrastanti, rendendo necessari studi comparativi a lungo termine. Reid et al. nel 2020 hanno riscontrato che l'aggiunta della mobilizzazione con movimento all'esercizio e ai consigli ha accelerato il recupero della mobilità in supinazione. Ciò contraddice i risultati di vecchi studi di Wakefield e Watt, pubblicati nel 2000, che mettevano in dubbio la necessità del trattamento fisioterapico. Pertanto, l'attuale RCT ha voluto capire quale fosse il metodo migliore per la riabilitazione della frattura del radio distale dopo la fusione, confrontando se la fisioterapia supervisionata, che consiste in esercizi e tecniche di mobilizzazione, fosse superiore a un programma di esercizi a domicilio che consisteva in autoesercizi.

Metodi

Questo studio mirava a determinare se la fisioterapia supervisionata fosse un'opzione più efficace per la riabilitazione della frattura del radio distale rispetto a un programma di esercizi a domicilio per migliorare la funzionalità e alleviare il dolore nei pazienti di età superiore ai 60 anni.

Design e ambientazione: Si tratta di uno studio randomizzato e controllato, in singolo cieco, condotto presso l'Ospedale Clinico San Borja Arriaran di Santiago del Cile. È stata concessa l'approvazione etica e lo studio è stato registrato in modo prospettico.

Partecipanti: Lo studio ha incluso 74 pazienti di età superiore ai 60 anni con frattura extra-articolare multiframmentaria del radio distale A3. I criteri di esclusione includevano qualsiasi intervento chirurgico per la riduzione/fissazione della frattura del radio distale, complicazioni dopo la rimozione del gesso (come la CRPS) o disturbi cognitivi.

Interventi: I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi:

• Gruppo di fisioterapia supervisionato: Questi partecipanti hanno ricevuto 6 settimane di sessioni supervisionate che prevedevano esercizi attivi per il polso e la mano, mobilizzazione dell'articolazione e allenamento delle abilità motorie due volte alla settimana.
• Programma di esercizi a domicilio Gruppo: A queste persone sono state date istruzioni per un regime di esercizi a domicilio incentrato sulla riduzione del dolore, su esercizi passivi e su esercizi muscolari dinamici per 6 settimane.

Il gruppo di fisioterapia supervisionata ha partecipato a un programma strutturato per 6 settimane, frequentando dodici sessioni programmate due volte alla settimana. Ogni sessione comprendeva diverse componenti volte a migliorare la funzionalità del polso e della mano, a ridurre il dolore e a migliorare la mobilità generale.

1. La prima parte di ogni sessione prevedeva esercizi attivi per il polso e la mano eseguiti in un idromassaggio a 34°C per 15 minuti. L'acqua calda ha contribuito ad aumentare la mobilità articolare e a ridurre la rigidità, preparando le articolazioni e i muscoli agli interventi successivi.
2. Dopo gli esercizi di idromassaggio, i pazienti sono stati sottoposti a tecniche di mobilizzazione articolare. Nelle due settimane iniziali è stata applicata la tecnica Maitland (grado II o III). Questa tecnica prevede un ciclo al secondo per un minuto e mira a migliorare la mobilità articolare e ad alleviare il dolore. Per le restanti quattro settimane, è stato utilizzato il metodo Kaltenborn, che prevede mobilizzazioni di scorrimento di grado I sostenute. Queste mobilizzazioni sono state eseguite in direzione anteroposteriore e posteroanteriore con il radio distale stabilizzato in posizione neutra, mantenendo l'integrità articolare e migliorando la mobilità.
3. Inoltre, ogni sessione comprendeva esercizi di allenamento delle abilità motorie mirati a migliorare la funzione e la coordinazione della mano. Questi esercizi consistevano in esercizi di forza di presa controllata con biofeedback visivo della pressione, esercizi di lancio di dardi inversi incentrati sulla precisione del primo spazio interosseo ed esercizi di retrazione scapolare. Per prevenire il dolore e l'affaticamento muscolare, i pazienti hanno eseguito questi esercizi con ripetizioni di breve durata e a bassa intensità, completando ogni esercizio per 8-10 volte, mantenendo ogni attività per cinque secondi e riposando per 10-30 secondi tra le attività.

Il programma di esercizi a domicilio di gruppo hanno seguito un regime di 6 settimane, eseguendo esercizi quotidiani a casa. Inizialmente, ogni paziente ha avuto un appuntamento con un fisioterapista che ha fornito istruzioni dettagliate per gli esercizi. Il programma è stato suddiviso in tre fasi, ciascuna delle quali è durata circa due settimane.

1. Durante le prime due settimane, gli esercizi hanno dato priorità alla riduzione del dolore e al controllo dell'edema. I pazienti si sono impegnati in attività dolci come esercizi di allungamento e divaricazione delle dita, esercizi di forza della presa, allungamento dell'avambraccio, piegamento e allungamento del gomito. Hanno inoltre eseguito abduzione/adduzione e rotazione esterna/interna del braccio per mantenere la mobilità della spalla.
2. Nella terza e quarta settimana, l'attenzione si è spostata sui primi movimenti attivi senza resistenza, continuando con gli esercizi di forza delle dita e della presa introdotti in precedenza e incorporando movimenti dell'avambraccio, del gomito e del braccio per migliorare ulteriormente la mobilità e la forza delle articolazioni.
3. Le ultime due settimane hanno introdotto esercizi muscolari dinamici con una leggera resistenza per costruire la forza e migliorare l'uso funzionale del polso e della mano. I pazienti hanno continuato a eseguire gli esercizi precedenti, aumentando gradualmente l'intensità.

Ogni sessione di esercizi a domicilio durava un'ora e i pazienti dovevano eseguire gli esercizi quotidianamente. I fisioterapisti hanno monitorato l'aderenza attraverso telefonate settimanali, controllando la frequenza e la dose degli esercizi.

Misure di risultato: L'esito primario era la funzionalità del polso e della mano, valutata con il Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). Un punteggio di 100 rappresenta il peggior punteggio funzionale, mentre 0 rappresenta l'assenza di disabilità. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è di 15 punti. Gli esiti secondari comprendevano l'intensità del dolore (VAS), la forza della presa e il range di movimento attivo di flesso-estensione del polso.

Risultati

Il gruppo di fisioterapia supervisionata ha mostrato miglioramenti significativamente maggiori nella funzionalità del polso a 6 settimane e a 1 anno rispetto al gruppo di esercizi a domicilio. A 2 anni, la differenza è diminuita, mostrando solo un lieve miglioramento a favore della fisioterapia supervisionata.

Risultati secondari:

• Intensità del dolore: Entrambi i gruppi hanno riportato una riduzione del dolore, ma il gruppo di fisioterapia supervisionata ha registrato una diminuzione più consistente a 6 settimane e a 1 anno. A 2 anni la differenza era minima.
• ROM: Il gruppo di fisioterapia supervisionata ha registrato maggiori miglioramenti nella flessione e nell'estensione del polso a 6 settimane e a 1 anno. Questo effetto è diminuito nel corso di 2 anni.
• Forza di presa: Il gruppo di fisioterapia supervisionata ha mantenuto guadagni significativi nella forza di presa durante i 2 anni di follow-up.

Domande e riflessioni

Questo studio indica l'importanza della riabilitazione supervisionata delle fratture del radio distale per migliorare la funzione del polso a breve (6 settimane) e medio termine (1 anno). Quando si esamina la storia naturale delle fratture del radio distale, gli studi mostrano una riduzione del range di movimento e della forza di presa un anno dopo la frattura. Sedici per cento di persone che riferiscono ancora dolore dopo 1 anno. Tenendo conto di ciò, si può comprendere l'importanza di migliorare i risultati funzionali e diminuire il dolore nel primo anno, come dimostrato nel gruppo di intervento che ha seguito la fisioterapia supervisionata.

Perché le differenze tra i gruppi che favorivano il gruppo di intervento si sono ridotte al follow-up a lungo termine di 2 anni? Considerando l'esito primario, le persone nel gruppo del programma di esercizi a casa hanno riportato un punteggio di 45,9 punti a 6 settimane, mentre il gruppo di intervento ha riportato un punteggio di 27,3 contemporaneamente. Questo ha portato a un'ampia differenza tra i gruppi che ha superato il MCID di 15 punti. Tuttavia, i punteggi di base di entrambi i gruppi non sono stati menzionati. Non possiamo quindi dire se ci fosse un'enorme differenza tra i gruppi al basale e se questo abbia portato a tale differenza tra i gruppi. È anche possibile che il gruppo di esercizi a casa non sia migliorato affatto dal basale alle 6 settimane, il che ha portato alla differenza tra i gruppi. Pertanto, rimangono alcuni dubbi. Poiché i punteggi di base non sono stati riportati nel documento, è necessario chiarire quali punteggi hanno iniziato i gruppi. È possibile che il gruppo di controllo abbia iniziato lo studio con punteggi molto peggiori rispetto al gruppo di intervento e questa incertezza deve essere presa in considerazione.

Parlami da nerd

Lo studio è stato registrato in modo prospettico e gli interventi sono stati descritti secondo la dichiarazione CONSORT. Due valutatori esterni e lo statistico erano in cieco rispetto all'assegnazione dei gruppi, mentre il fisioterapista che eseguiva gli interventi e i partecipanti non lo erano. Gli interventi sono stati standardizzati per garantire che tutti i pazienti dello stesso gruppo ricevessero lo stesso trattamento.

Questo studio sottolinea la necessità di protocolli fisioterapici supervisionati nelle prime fasi di riabilitazione degli anziani con fratture del radio distale. È importante notare che i risultati dello studio si applicano agli adulti anziani sottoposti a trattamento non chirurgico con frattura extra-articolare del radio distale. L'omogeneità del campione, in particolare l'esclusione delle fratture trattate chirurgicamente, limita la generalizzabilità a tutti i pazienti con frattura del radio distale.

Il follow-up a lungo termine ha rivelato che, sebbene la fisioterapia supervisionata offra significativi benefici iniziali, questi vantaggi si riducono nel tempo. Il miglioramento duraturo della forza di presa suggerisce che i guadagni funzionali specifici potrebbero persistere più a lungo con un intervento supervisionato.

Questo studio fornisce prove preziose per il processo decisionale clinico, sostenendo la necessità di una fisioterapia precocemente supervisionata nella riabilitazione delle fratture del radio distale negli anziani.

Nessun paziente ha abbandonato lo studio, il che potrebbe indicare che gli interventi erano fattibili per i pazienti arruolati.

Messaggi da portare a casa

La riabilitazione conservativa della frattura del radio distale dopo l'immobilizzazione con gesso favorisce la fisioterapia supervisionata a breve e lungo termine. A 2 anni, la differenza tra gli interventi si è annullata e solo la forza di presa era ancora significativamente migliore nel gruppo di intervento. Questo studio sottolinea l'importanza della riabilitazione supervisionata per ottenere risultati funzionali ottimali a breve e medio termine e per alleviare il dolore nei pazienti anziani con fratture del radio distale. Anche se i programmi di esercizio a casa possono essere utili, le sessioni supervisionate forniscono miglioramenti superiori nella fase iniziale. Tuttavia, non era chiaro quali fossero i punteggi basali dell'esito primario e questa limitazione deve essere presa in considerazione.

Riferimento

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Efficacia della fisioterapia supervisionata rispetto a un programma di esercizi a domicilio in pazienti con frattura del radio distale: studio randomizzato controllato con follow-up di 2 anni. Fisioterapia. 2024