Introduzione

La disfagia o le difficoltà di deglutizione possono essere presenti in un'ampia gamma di patologie neurologiche (come la SLA e il Parkinson) spesso riscontrate nella pratica fisioterapica. Nella maggior parte dei casi, questi problemi di deglutizione sono trattati da una persona specializzata in logopedia, ma dato che questi pazienti consultano anche lo studio di fisioterapia per le comorbidità correlate, sarebbe interessante sapere se la nostra professione può essere utile per sostenere in qualche modo la riabilitazione della deglutizione. Questo articolo si proponeva di esaminare l'effetto degli esercizi di flessione cranio-cervicale sull'attivazione dei muscoli sopra-ioidei durante la deglutizione.

Metodi

Ottanta partecipanti sani di età compresa tra 17 e 29 anni sono stati inclusi in questo studio randomizzato e controllato. Hanno ottenuto un punteggio inferiore a 3 punti nell'Eating Assessment Tool 10, uno strumento autosomministrato e specifico per i sintomi della disfagia. Un punteggio superiore a 3 punti indica un disturbo della funzione di deglutizione. Il punteggio inferiore a 3 conferma che la funzione di deglutizione di questi partecipanti è normale.

L'intervento consisteva in un training di esercizi di flessione cranio-cervicale della durata di 4 settimane. Questo allenamento è stato eseguito per 5 giorni alla settimana e per una durata di 20-30 minuti. Nel frattempo, il gruppo di controllo non ha ricevuto alcun intervento. L'allenamento richiedeva ai partecipanti di annuire di eseguire un movimento di flessione del rachide cervicale superiore e di mantenerlo per 10 secondi. L'operazione è stata ripetuta 10 volte con una pausa di 3-5 secondi tra una ripetizione e l'altra. Se il partecipante era in grado di mantenere correttamente la contrazione per 10 ripetizioni da 10 secondi, si passava al livello successivo. La pressione dello stabilizzatore è stata aumentata progressivamente da 20-30 mmHg, con incrementi di 2 mmHg ciascuno. Si poteva quindi passare da 20 mmHg a 22 mmHg, a 24 mmHg, ... ecc. fino a raggiungere il livello di 30 mmHg.

Le misure di esito comprendevano:

• Il test di flessione cranio-cervicale (CCFT): Il CCFT viene eseguito per valutare il controllo e la resistenza dei muscoli cervicali profondi: il M. Longus Capitis e il M. Longus Colli. Un sensore di pressione (lo Stabiliser) è stato posizionato sotto il collo del partecipante tra il lobo dell'orecchio e il mento, con il partecipante in posizione supina. Il sensore di pressione è stato posizionato e gonfiato a una pressione iniziale di 20 mmHg. Al partecipante è stato chiesto di eseguire un movimento di annuire e il movimento è stato controllato dall'esaminatore per garantire un'esecuzione corretta, senza attivazione dei muscoli superficiali.
• La distanza trago-parete: Questo test misura la misura in cui il partecipante ha una postura della testa in avanti. Il soggetto viene posizionato con la schiena, le scapole e i glutei contro la parete con i talloni a 10 centimetri dalla parete. Da questa posizione, il mento viene tirato in dentro il più possibile. Si misura la distanza tra il trago e la parete.
• Utilizzando un goniometro, è stato misurato il range di movimento cervicale in flessione, estensione, flessione laterale e rotazione.
• La forza muscolare cervicale è stata valutata utilizzando la valutazione manuale della forza muscolare di Kendall. La forza è stata valutata da 0 a 5 utilizzando il metodo Kendall, che è paragonabile al metodo del Medical Research Counsil (MRC).

• L'attivazione dei muscoli sopra-ioidei (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) è stato valutato con EMG di superficie.
  • La contrazione isometrica volontaria massima (MVIC) di questi muscoli è stata valutata chiedendo ai partecipanti di aprire la mascella il più possibile contro una resistenza costante applicata dal valutatore per 6 secondi.
  • Successivamente, è stata valutata l'attivazione dei muscoli sopraioidei durante un compito di deglutizione. Ai partecipanti è stato chiesto di deglutire 10 mL di acqua in una sola volta, come spesso avviene nello screening della disfagia. Sono stati registrati i segnali EMG durante questo compito.

Dal CCFT sono stati calcolati il punteggio di attivazione e l'indice di prestazione. Il punteggio di attivazione è il numero di ripetizioni di 10 secondi eseguite correttamente. L'indice di prestazione viene calcolato moltiplicando l'aumento di pressione per il numero di ripetizioni corrette eseguite. Per esempio, quando un partecipante raggiunge il livello di 24 mmHg e riesce a mantenerlo correttamente per 10 secondi per 6 volte, l'indice di prestazione è 4×6=24. Quando si raggiunge un livello di pressione di 30 mmHg per 10 ripetizioni corrette di 10 secondi, l'indice di prestazione raggiunge il suo massimo di 10×10=100.

Risultati

Esaminiamo i risultati: gli esercizi di flessione cranio-cervicale possono migliorare la funzione di deglutizione? Sono stati inclusi ottanta individui sani. I partecipanti ai gruppi di intervento e di controllo erano uguali al basale.

Il punteggio di attivazione all'inizio dello studio era di 2,15 nel gruppo di controllo e di 2,54 nel gruppo di intervento. La differenza tra i gruppi nel punteggio di attivazione era di 3,41 dopo le quattro settimane.

L'esame dell'indice di prestazione calcolato ha rivelato che la differenza tra i gruppi ha favorito il gruppo di intervento con un aumento di 23,7 (95% CI 18,93-28,47) dal basale alla quarta settimana.

La postura della testa in avanti è diminuita in entrambi i gruppi e la differenza tra i gruppi è stata di -0,89 (95% CI da -1,11 a -0,66).

Non sono state osservate differenze tra i gruppi per quanto riguarda l'ampiezza di movimento del collo, tranne che per la rotazione sinistra. La forza muscolare è risultata significativamente più elevata nel gruppo di intervento per gli estensori.

Considerando le analisi EMG, lo studio ha mostrato che l'ampiezza di picco dei muscoli sopra-ioidei è diminuita di -8,54 (95% CI -15,17 a -1,91). L'ampiezza sopraioidea media è diminuita di -6,09 (95% CI da -10,01 a -2,17), entrambi i risultati a favore del gruppo di intervento.

Domande e riflessioni

Quando il movimento di flessione cranio-cervicale non viene eseguito correttamente? Gli autori lo hanno descritto chiaramente nel loro articolo. Gli autori hanno valutato il test come eseguito in modo non corretto quando:

• La pressione aumenta inizialmente con più di 2 mmHg
• Il movimento viene eseguito troppo velocemente
• I muscoli superficiali si contraggono
• La pressione non torna al punto di partenza quando il partecipante si rilassa.
• L'angolo lordotico viene perso o l'individuo solleva la testa

È possibile controllare queste modalità errate quando si eseguono gli esercizi di flessione cranio-cervicale ai pazienti.

Il lavoro ha rilevato differenze significative a favore del gruppo di intervento per quanto riguarda i miglioramenti nell'esecuzione degli esercizi di flessione cranio-cervicale (punteggi di attivazione e di performance), la distanza trago-muro, la rotazione sinistra e la forza muscolare degli estensori. L'analisi EMG ha rivelato che durante il compito di deglutizione era necessaria una minore attivazione dei muscoli sopra-ioidei. Sembra che gli esercizi di flessione cranio-cervicale migliorino la funzione di deglutizione.

Non sono stati osservati miglioramenti nell'ampiezza di movimento del rachide cervicale, tranne che per la rotazione sinistra, ma poiché questo è stato l'unico risultato migliorato in questo caso, è possibile che si tratti di un errore di tipo I.

Nel gruppo di intervento è stato osservato un leggero miglioramento della postura della testa in avanti. Per quanto ne sappiamo, non è stata determinata la differenza minima clinicamente importante (MCID) per la misurazione trago-parete in popolazioni sane. La maggior parte delle ricerche si concentra su persone affette da spondilite anchilosante e in questo campione, 1-2 centimetri di miglioramento sono generalmente considerati il MCID.

È stato osservato un aumento della forza degli estensori cervicali, ma il fatto che questo non sia stato valutato con la dinamometria rende l'interpretazione piuttosto incerta. Tuttavia, la relazione tra la flessione del rachide cervicale superiore e l'estensione del rachide cervicale inferiore è ben consolidata. Il fatto che le persone abbiano imparato a usare i flessori cervicali profondi del rachide cervicale superiore potrebbe aver portato a un uso più efficiente degli estensori del rachide cervicale inferiore, contribuendo all'estensione. D'altra parte, potrebbe essere un dato che indica che le persone non hanno sempre eseguito bene la flessione cervicale superiore profonda, ma hanno invece eseguito un'estensione cervicale e quindi hanno migliorato la loro forza anche negli estensori cervicali. Non è stato indicato se l'intervento è stato supervisionato, quindi potrebbe essere il riflesso di un modo errato di eseguire l'esercizio di flessione cervicale profonda.

Una diminuzione dell'attivazione dei muscoli sopraioidei significa che sono necessarie meno unità motorie per eseguire lo stesso compito di deglutizione. Si tratta di una scoperta importante per le persone affette da disturbi neurologici.

Parlami da nerd

Il gruppo di controllo non ha ricevuto alcun intervento. Erano a conoscenza dello scopo dello studio e delle procedure prima della randomizzazione? Se lo sapessero, probabilmente non si aspetterebbero alcun beneficio quando vengono randomizzati al gruppo che non fa nulla. In questo caso, sarebbe logico per il gruppo di intervento aspettarsi che gli esercizi di flessione cranio-cervicale migliorino la funzione di deglutizione.

L'articolo non menziona se l'intervento sia stato supervisionato o eseguito a casa. Pertanto, non possiamo affermare con certezza che gli esercizi siano stati eseguiti correttamente o corretti dagli sperimentatori.

Non sono state ottenute misurazioni oggettive della forza, il che potrebbe falsare i risultati. Lo stesso sperimentatore ha condotto i trattamenti e le valutazioni e quindi non c'è stato alcun accecamento del valutatore, il che potrebbe aver indotto una distorsione nei risultati. Non vengono forniti molti dettagli sulla procedura di randomizzazione.

Messaggi da portare a casa

L'efficacia dei muscoli sopra-ioidei, che aiutano la deglutizione, può essere aumentata eseguendo un allenamento di flessione cervicale profonda. Questo intervento può essere utile nelle persone con disturbi della deglutizione, come quelli spesso riscontrati nei disturbi neurologici. Le prestazioni dei muscoli flessori cervicali profondi sono aumentate e ciò riflette una migliore stabilizzazione del rachide cervicale superiore durante il compito di deglutizione, che riduce l'attivazione necessaria dei muscoli sopra-ioidei. In realtà, studi precedenti hanno anche dimostrato che la deglutizione in posizione di mento in giù è più efficace e riduce il rischio di aspirazione. Pertanto, gli esercizi di flessione cranio-cervicale migliorano la funzione di deglutizione in questa popolazione sana.

Riferimento

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. L'effetto dell'allenamento di resistenza dei flessori cranio-cervicali sull'attivazione dei muscoli sopra-ioidei in adulti sani: Uno studio randomizzato e controllato. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Pubblicato prima della stampa. PMID: 38661347.