Gestione conservativa dell'osteoartrite: Liberate il vostro potenziale

Introduzione

Sebbene i benefici dell'educazione e della terapia dell'esercizio fisico siano noti e supportati dalle linee guida della pratica clinica, molte persone affette da osteoartrite del ginocchio o dell'anca ricorrono all'intervento chirurgico prima di aver provato le opzioni di trattamento conservativo raccomandate. L'intervento di sostituzione dell'articolazione è consigliato solo dopo un cambiamento inadeguato rispetto ai trattamenti di prima linea, tra cui l'educazione, l'esercizio fisico e la gestione del peso. Prove di Svege et al. (2015) e Skou et al. (2015) e (2018) hanno indicato che la partecipazione a programmi di esercizio fisico raccomandati dalle linee guida e adeguatamente dosati può ritardare o evitare l'intervento di sostituzione articolare. Finora, gli studi hanno valutato solo quali fattori e caratteristiche di base dei pazienti sono correlati alla progressione verso l'intervento di sostituzione dell'articolazione. L'attuale studio in esame è pionieristico in quanto valuta come i cambiamenti nei risultati riferiti dai pazienti o nei risultati funzionali dopo la terapia di esercizio possano influenzare la progressione verso l'intervento di sostituzione articolare. La domanda attuale è: la gestione conservativa dell'osteoartrite può aiutare a evitare l'intervento di sostituzione dell'articolazione?

Metodi

Per studiare la capacità della gestione conservativa dell'osteoartrite e il rischio di intervento chirurgico di sostituzione articolare, questo studio di coorte ha utilizzato i dati del registro Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). I dati ottenuti sono stati collegati ad altri registri sanitari nazionali, come il Registro Nazionale dei Pazienti, che contiene informazioni sulle diagnosi, e il Registro Nazionale delle Prescrizioni, che include informazioni sui farmaci prescritti.

Trattandosi di uno studio di coorte, non è stato applicato alcun trattamento come in uno studio randomizzato controllato. Uno studio di coorte mira a seguire un sottoinsieme di persone nel tempo. In questo caso, gli autori hanno utilizzato i dati dei pazienti del Registro GLA:D. Il Registro GLA:D è un programma di gestione conservativa dell'osteoartrite ampiamente implementato. Si tratta di un intervento minimo che offre 2 sessioni educative e 12 sessioni di esercizi a domicilio o sotto supervisione, studiati specificamente per l'osteoartrite del ginocchio o dell'anca e adattati a ciascun individuo. In Danimarca, le persone possono auto-rivolgersi a questo programma o essere indirizzate dal proprio medico di base o da uno specialista. I fisioterapisti curanti sono addestrati a fornire questo protocollo GLA:D.

I criteri di inclusione per la partecipazione al programma GLA:D sono una diagnosi clinica di osteoartrite. La diagnosi clinica si basa sui seguenti criteri:

Età pari o superiore a 45 anni
Dolore articolare legato al movimento
Nessuna rigidità mattutina o rigidità mattutina che duri meno di 30 minuti

Dopo l'inserimento nel programma GLA:D, che offre una gestione conservativa dell'osteoartrite, i partecipanti sono stati esaminati e sono state raccolte le loro caratteristiche cliniche. Tra questi

Indice di massa corporea
L'intensità media del dolore nell'ultimo mese è stata raccolta utilizzando una scala analogica visiva.
La qualità della vita correlata alle articolazioni è stata valutata utilizzando il Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) e il Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). I punteggi vanno da 0 a 100, con punteggi più alti che rappresentano una migliore qualità di vita legata alle articolazioni.
L'autoefficacia è stata valutata utilizzando l'Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES) e sono stati valutati anche gli altri sintomi dell'ASES. Qui i punteggi vanno da 0 che rappresenta "molto incerto" a 100 "molto certo".
La domanda "Ha paura che le sue articolazioni vengano danneggiate dall'attività fisica e dall'esercizio?" è stata posta per indagare sulla paura del movimento.
Nell'ambito dell'esame funzionale, i partecipanti hanno completato il test di 30 secondi in piedi sulla sedia e un test di 40 metri di camminata veloce.

I partecipanti allo studio GLA:D sono stati seguiti nel tempo. L'esito primario era il tasso di sostituzioni primarie dell'anca o del ginocchio entro due anni dal programma. Il tasso di sostituzione primaria dell'anca e del ginocchio è stato visualizzato utilizzando una curva di sopravvivenza di Kaplan-Meier.

Le variabili predittive includevano le variazioni dell'intensità del dolore nel corso del programma di 3 mesi, la qualità di vita derivata dai questionari KOOS e HOOS, l'autoefficacia dal questionario ASES, i risultati dei test funzionali e la paura del movimento dal basale a tre mesi. Le scale di intensità del dolore all'anca e al ginocchio sono state invertite per consentire un'interpretazione più coerente dei risultati. Per l'intensità del dolore all'anca e al ginocchio, una variazione positiva indicava un miglioramento dell'esito.

I risultati sono stati interpretati utilizzando gli hazard ratio per ogni variazione di 10 unità di una variabile predittiva su una scala 0-100.

Risultati

Lo studio ha incluso un ampio set di dati. 2304 pazienti sono stati inclusi nella coorte dell'anca e 7035 in quella del ginocchio. Al basale, hanno riferito un dolore moderato e una compromissione della qualità di vita e un'autoefficacia moderata. Le coorti avevano caratteristiche di base simili.

Dopo le 12 sessioni di gestione conservativa dell'osteoartrite e le 2 sessioni educative, i soggetti sono stati seguiti per due anni. Nel corso del periodo di studio di due anni, il 10% della coorte del ginocchio e il 30% della coorte dell'anca sono passati alla sostituzione primaria dell'articolazione. Coloro che sono andati incontro a un intervento di sostituzione dell'articolazione sono stati operati in media circa un anno dopo la conclusione del programma di esercizi GLA:D.

Caratteristiche della progressione verso l'intervento di sostituzione dell'anca

Coloro che sono passati all'intervento di sostituzione dell'anca avevano un'età superiore di 2 anni, un dolore e una qualità di vita legati all'articolazione più elevati e una minore autoefficacia al basale e dopo aver partecipato al programma di gestione conservativa dell'osteoartrite. Lo studio ha rivelato che questi pazienti hanno avuto miglioramenti minori nel dolore e nella qualità di vita correlata all'anca rispetto ai pazienti che non sono passati all'intervento di sostituzione dell'anca. Inoltre, i loro punteggi di autoefficacia sono peggiorati, mentre l'autoefficacia delle persone che non sono passate alla chirurgia è migliorata. La partecipazione alle sessioni di supervisione è stata simile per coloro che sono passati alla sostituzione dell'articolazione dell'anca e per coloro che non sono passati all'intervento.

Progressione verso l'intervento di sostituzione del ginocchio

Tra i partecipanti che sono stati sottoposti a un intervento di sostituzione dell'articolazione del ginocchio, sono state riscontrate caratteristiche simili. Inoltre, avevano in media 2 anni in più. I punteggi del dolore al basale, l'autoefficacia e la qualità della vita erano significativamente peggiori rispetto a quelli di coloro che non sono passati alla sostituzione dell'articolazione e questa differenza si è mantenuta al follow-up. Analogamente alla coorte dell'anca, i partecipanti che sono passati alla sostituzione dell'articolazione del ginocchio hanno registrato miglioramenti minori nel dolore e nella qualità di vita correlata al ginocchio e un peggioramento piuttosto che un miglioramento dei punteggi di autoefficacia.

Fattori associati alla progressione verso la sostituzione dell'anca

Le analisi sono state aggiustate per le variabili confondenti e solo i miglioramenti della qualità di vita correlata all'articolazione e dell'autoefficacia sono stati associati al rischio di sostituzione dell'anca.

Un miglioramento di 10 punti nel questionario sulla qualità di vita HOOS è stato associato a una riduzione del 26% del rischio di progredire verso un intervento di protesi d'anca a 2 anni dal programma di gestione conservativa dell'osteoartrite.
Un miglioramento di 10 punti nell'autoefficacia ASES è stato associato a una riduzione del 10% del rischio di sostituzione dell'anca.

Fattori associati alla progressione verso la sostituzione del ginocchio

Un miglioramento dell'intensità del dolore al ginocchio di 10 punti ha portato a una riduzione del 19% nei primi 200 giorni dopo la conclusione del programma di gestione conservativa dell'osteoartrite e a una riduzione del 10% nel restante periodo di follow-up.
I miglioramenti funzionali nella velocità di cammino di 40 metri e nel numero di sollevamenti dalla sedia sono stati associati a una riduzione del rischio di sostituzione del ginocchio nei primi 200 giorni dopo la conclusione del programma conservativo.

Progressione alla sostituzione dell'anca quando si ottengono miglioramenti clinicamente rilevanti.

Un miglioramento clinicamente rilevante della qualità di vita HOOS di 15 punti è correlato a una riduzione del 36% del rischio di intervento di sostituzione dell'anca.
Una riduzione clinicamente rilevante dell'intensità del dolore non è stata correlata in modo statisticamente significativo alla progressione verso una protesi totale dell'anca.
Miglioramenti clinicamente rilevanti di 10 punti nell'autoefficacia sono correlati a un rischio ridotto del 10% di sostituzione totale dell'anca.

Progressione alla sostituzione del ginocchio quando si ottengono miglioramenti clinicamente rilevanti.

Un miglioramento clinicamente rilevante dell'intensità del dolore di 15 punti è correlato a un rischio ridotto di progressione a una sostituzione totale del ginocchio del 27% nei primi 200 giorni e a una riduzione del 14% della progressione a una sostituzione totale del ginocchio nel periodo successivo ai 200 giorni.
Miglioramenti clinicamente rilevanti nella scala della qualità di vita KOOS di 15 punti sono correlati a un hazard ratio ridotto del 41% di progressione verso la sostituzione totale del ginocchio nei primi 200 giorni e a una riduzione del 30% nel periodo successivo.
Un miglioramento clinicamente rilevante dell'autoefficacia di 10 punti è correlato a una riduzione dell'11% del rischio di sostituzione del ginocchio.
Quando si raggiunge un aumento clinicamente rilevante di 2,1 ripetizioni nel test di alzata su sedia, il rischio di sostituzione del ginocchio si riduce del 10% nei primi 200 giorni. Nota a margine: è necessario eseguire almeno 3 ripetizioni, poiché ovviamente non è possibile eseguire 2,1 ripetizioni.

Domande e riflessioni

Spesso studi come questi vengono eseguiti su pazienti in lista d'attesa. Il problema è che spesso queste persone non hanno aspettative o hanno aspettative negative nei confronti della terapia dell'esercizio fisico, il che le rende meno motivate. Si presume fin dall'inizio che l'intervento chirurgico sia l'unica soluzione per risolvere i propri disturbi. Al contrario, in questo studio solo il 2% di entrambe le coorti era in lista d'attesa per un intervento di sostituzione dell'anca o del ginocchio.

Inoltre, un altro punto di forza di questo studio è stata l'elevata partecipazione alle sessioni di esercizio, con oltre l'80% delle persone nelle coorti di anca e ginocchio che hanno partecipato ad almeno 10 delle 12 sessioni di esercizio.

L'analisi ha rivelato che, dopo il programma di gestione conservativa dell'osteoartrite, rispettivamente il 10% e il 30% delle persone è andato incontro a un intervento di sostituzione del ginocchio e dell'anca, indipendentemente dalla partecipazione al programma di esercizi.

Se il 10% e il 30% progrediscono verso un peggioramento degli esiti, significa che anche il 90% e il 70% dei partecipanti non sono andati incontro a un intervento di sostituzione dell'articolazione e quindi hanno avuto buoni esiti. Poiché l'analisi ha rivelato che la progressione dei pazienti era indipendente dall'adesione al programma di esercizio, sembra probabile che alcune persone traggano beneficio dalla partecipazione alla terapia di esercizio (i cosiddetti responder) mentre altre non ne traggano (non responder). Le caratteristiche presentate in questo studio possono aiutare a determinare chi potrebbe trarre beneficio dal programma di fisioterapia e chi invece dovrebbe essere indirizzato subito a un parere chirurgico. I dati di questo studio possono quindi essere utilizzati per aiutare a stratificare i processi di cura e ad adattarli al singolo paziente.

Parlami da nerd

L'attuale studio fornisce prove a sostegno del programma di esercizi per la gestione conservativa dell'osteoartrite, come quello fornito attraverso lo studio GLA:D. Questo studio non ha confrontato l'efficacia di un trattamento, poiché non si trattava di uno studio randomizzato. Invece, seguendo nel tempo una coorte di persone con le stesse caratteristiche (una diagnosi clinica di osteoartrite dell'anca o del ginocchio) e valutando la loro progressione fino a ricevere un intervento di sostituzione dell'articolazione 2 anni dopo aver partecipato a un programma di esercizio fisico, gli autori hanno potuto studiare la naturale progressione dell'osteoartrite ed esaminare le caratteristiche di chi risponde e di chi non risponde.

Il requisito di una diagnosi clinica piuttosto che di una confermata dalla diagnostica per immagini può essere considerato una limitazione dello studio. Tuttavia, le linee guida Osteoarthritis: care and management dei criteri NICE indicano che la diagnosi clinica può essere stabilita con sicurezza e non richiede la diagnostica per immagini di routine nel caso in cui non emergano segnali di allarme o presentazioni atipiche. Essi affermano che "una diagnosi clinica è sufficiente per diagnosticare l'OA e ulteriori procedure di imaging aumenterebbero i costi senza benefici significativi". Inoltre, sia Skou et al. (2020) e Young et al. (2020) ha riportato che i criteri NICE hanno superato i criteri EULAR e ACR, aggiungendo che i criteri NICE per stabilire una diagnosi di osteoartrite sono ampiamente raccomandati e accettati.

Messaggi da portare a casa

Molte persone affette da osteoartrite del ginocchio o dell'anca si sottopongono a un intervento chirurgico prima di aver completato le alternative terapeutiche conservative consigliate. L'intervento di sostituzione dell'articolazione è consigliato solo quando la gestione di prima linea non è stata efficace. Gli studi hanno rivelato che la partecipazione a programmi di esercizio fisico raccomandati dalle linee guida e adeguatamente dosati può ritardare o prevenire l'intervento di sostituzione articolare e questo studio lo conferma. Utilizzando il protocollo come è stato fatto nello studio attuale, si potrebbe migliorare il paziente fino a portarlo a un livello tale da ritardare o evitare la sostituzione (precoce) dell'anca o del ginocchio.