L'affidabilità dell'accordo di Doha per la classificazione delle lesioni all'inguine

Introduzione

Nel 2014 è stato sviluppato un sistema di classificazione clinica da un gruppo di esperti nell'ambito della riunione dell'accordo di Doha. Il sistema di classificazione è stato pubblicato da Weir et al. (2015) e ha trovato la strada per raggiungere i medici che lavorano con gli atleti e le lesioni all'inguine in tutto il mondo. Poiché il sistema di classificazione delle lesioni inguinali viene utilizzato frequentemente, è necessario verificare che l'affidabilità sia adeguata. Questo è l'obiettivo di questo lavoro di ricerca.

Metodi

Il gruppo di lavoro dell'accordo di Doha ha definito 4 entità cliniche di dolore inguinale: legato agli adduttori, all'iliopsoas, all'inguine e al pube. Oltre a queste, sono state definite anche le cause del dolore inguinale legate all'anca e altre cause.

sistema di classificazione delle lesioni all'inguine — Da: Heijboer et al., Scand J Med Sci Sports (2022)

Questo studio è stato impostato per esaminare l'affidabilità inter-rater dell'uso del sistema di classificazione. Un chirurgo e un fisioterapista hanno esaminato in modo indipendente atleti maschi adulti con dolore all'inguine a insorgenza graduale che peggiorava con l'esercizio fisico o a insorgenza improvvisa che persisteva oltre le 6 settimane.

Attraverso un dialogo semi-strutturato, sono stati interrogati i sintomi e l'anamnesi del paziente. Queste erano basate sulla classificazione dell'accordo di Doha, ma i medici potevano porre anche altre domande. Oltre all'intervista, i partecipanti hanno compilato la versione araba del Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS). Questo questionario è stato progettato per misurare i sintomi, il dolore, la funzione nella vita quotidiana, la funzione nello sport e nelle attività ricreative, la partecipazione alle attività fisiche e la qualità di vita legata all'anca e/o all'inguine. I punteggi variano da 0 a 100 e lo 0 rappresenta i sintomi estremi dell'anca e/o dell'inguine.

Oltre all'inventario dei sintomi, è stato eseguito l'esame clinico, che consisteva in test di provocazione del dolore (palpazione, test di resistenza, stretching), test di range di movimento dell'anca e test di impingement dell'anca (flessione-adduzione-rotazione interna (FADIR) e flessione-abduzione-rotazione esterna (FABER)). Sulla base di queste informazioni e di quelle ottenute con l'intervista, il dolore all'inguine è stato classificato secondo l'accordo di Doha. Era possibile classificare più entità cliniche, a discrezione dell'esaminatore. Le entità sono state classificate nel caso in cui siano state identificate più cause per il dolore all'inguine.

L'affidabilità inter-esaminatore è stata studiata utilizzando la statistica Kappa di Cohen. L'interpretazione dei valori Kappa è stata la seguente:

quasi perfetto (κ = 0,81-1,00),
sostanziale (κ = 0,61-0,80),
moderata (κ = 0,41-0,60),
discreto (κ = 0,21-0,40),
lieve (κ = 0-0,20),
e poveri (κ < 0).

Risultati

Quarantotto maschi con dolore all'inguine sono stati inclusi in questo studio. Diciotto di loro presentavano sintomi bilaterali e quindi sono stati esaminati 66 lati in totale. Per le 4 entità cliniche del dolore inguinale, l'affidabilità inter-esaminatore è risultata discreta per il dolore inguinale correlato agli adduttori, moderata per quello correlato all'ileo-psoas e all'inguine e lieve per quello correlato al pube (Kappa secondo l'interpretazione della scala dicotomica).

Quando le entità cliniche, nel caso in cui siano state identificate più cause di dolore inguinale, sono state classificate in ordine decrescente di importanza clinica percepita, i valori Kappa hanno indicato un'affidabilità sostanziale per le cause legate agli adduttori e all'iliopsoas, un'affidabilità moderata per quelle legate all'inguine e un'affidabilità lieve per quelle legate al pube. Ciò si evince dall'interpretazione dei valori Kappa sulla scala ordinale.

In sette dei 48 partecipanti è stata diagnosticata una sola entità clinica. In questo caso, l'accordo tra gli esaminatori in cieco è stato del 100%. Tuttavia, la maggior parte dei partecipanti è stata classificata come affetta da più di un'entità clinica che causava il dolore all'inguine e l'accordo inter-esaminatore è stato molto più basso in questo caso. Gli esaminatori hanno concordato la stessa combinazione di classificazioni nel 29% e nel 23% dei lati.

Domande e riflessioni

La diagnosi delle lesioni inguinali sembra variare molto tra i due esaminatori. Potrebbe essere stato influenzato dalle diverse professioni di entrambi (chirurgo e fisioterapista)? Sembra che l'utilizzo del sistema di classificazione di Doha per le lesioni inguinali non porti a un'uniformità di diagnosi tra i diversi esaminatori. Le ragioni possono essere in parte spiegate dal fatto che è stato possibile diagnosticare più entità cliniche che hanno causato le lesioni inguinali e dal fatto che agli sperimentatori è stato chiesto di classificare queste entità in base alla loro percezione dell'importanza clinica, dalla più alla meno importante. Questi gradi sono stati analizzati come una variabile ordinale, il che significa che l'ordine è importante. Quando la classificazione clinica è stata classificata come tale, gli esaminatori hanno concordato in misura maggiore.

La tabella 1 rivela che l'esame del secondo esaminatore non è stato eseguito nello stesso giorno in un terzo dei partecipanti. Nel 13% è stato eseguito dopo 1-2 giorni, nel 15% dopo 3-5 giorni e nel 6% dopo 6-7 giorni. Questo avrebbe potuto avere pro e contro. Un ritardo nel secondo esame potrebbe aver influenzato l'accordo inter-esaminatore, poiché i sintomi potrebbero essere cambiati. D'altra parte, evitare di ripetere l'esame nello stesso giorno potrebbe aver limitato la provocazione e il peggioramento dei sintomi durante il secondo esame.

Nell'articolo si legge quanto segue: "Entrambi gli esaminatori ciechi concordavano sulla stessa classificazione/combinazione di classificazioni in 14/48 (29%) dei partecipanti e 15/66 (23%) dei lati". Pertanto, in meno di un terzo dei casi, gli esaminatori hanno concordato sulla causa della lesione inguinale. Quando è stata definita una sola entità clinica di dolore inguinale, la concordanza è stata del 100%, ma solo 7 dei 48 partecipanti avevano sintomi unilaterali e una sola entità clinica. Sembra ovvio che in quadri clinici più chiari l'accordo sia molto più alto rispetto al caso in cui si pensi che la lesione inguinale derivi da problemi diversi. Ma mi chiedo come sia possibile che un sistema di classificazione molto dettagliato abbia così tante sovrapposizioni. Viene spiegato che l'esaminatore può classificare la lesione anche se non sono presenti tutti i criteri. La sento pensare sull'utilità della classificazione, in effetti. Quando sono state analizzate solo le lesioni che soddisfacevano tutti i criteri del sistema di classificazione, l'accordo inter-rater è migliorato.

Allora perché non si sono attenuti alle "regole" del sistema di classificazione? La classificazione di Doha lascia spazio all'interpretazione, come descritto dagli autori: "Ad esempio, la definizione di dolore inguinale correlato all'ileopsoas ("tenerezza dell'ileopsoas e più probabile se c'è dolore alla flessione dell'anca opposta e/o dolore allo stiramento dei flessori dell'anca") consente una notevole quantità di interpretazione individuale da parte dell'esaminatore. Se un atleta presenta lievi sintomi secondari riprodotti durante un test di palpazione dell'ileopsoas, ma non durante i test di allungamento o di resistenza, un esaminatore può classificare il dolore inguinale correlato all'ileopsoas, mentre l'altro no. Questo può aver portato a interpretazioni diverse e quindi a un minore consenso. D'altra parte, vi incoraggio a mantenere un atteggiamento critico e a non spuntare caselle nell'esame clinico. Il ragionamento clinico rimane la parte più importante dell'iter diagnostico.

È stata utilizzata una traduzione in arabo del punteggio HAGOS, ma questa versione deve ancora essere validata. Questo non costituisce un problema, poiché il punteggio è stato utilizzato solo per descrivere le caratteristiche di base dei partecipanti.

Parlami da nerd

Per interpretare questi risultati è importante che entrambi i ricercatori abbiano fatto parte del gruppo di esperti coinvolti nello sviluppo del sistema di classificazione di Doha per le lesioni all'inguine utilizzato in questo studio. Avevano la loro esperienza clinica in questo settore. Ciò potrebbe limitare la generalizzabilità di questi risultati a valutatori meno esperti. Potrebbe anche aver causato una distorsione nei risultati, in quanto i risultati potrebbero essere formulati in modo leggermente diverso. Lo vediamo, ad esempio, quando gli autori affermano che l'affidabilità oscilla tra lieve e sostanziale. Tuttavia, questo è vero quando si esaminano i dati ordinali (quando le diverse entità cliniche sono state classificate in base alla loro importanza clinica). Tuttavia, se osserviamo i dati nominali (quando non è stata stilata una classifica sull'importanza delle diverse cause di dolore inguinale in un paziente), notiamo che l'affidabilità tra i revisori oscilla da lieve a moderata. Qui si può vedere un esempio di come i risultati siano talvolta formulati in modo leggermente diverso. Questi autori sono stati coinvolti nello sviluppo di questa classificazione e ovviamente desiderano un buon risultato. Sarebbe stato meglio che questo studio fosse stato condotto da revisori indipendenti non coinvolti nel gruppo di esperti o da ricercatori meno esperti. Ma naturalmente questo potrebbe ancora accadere in futuro.

La Tabella 2 rivela che la prevalenza di cause legate al pube, all'anca e ad altre cause è relativamente bassa. Il valore kappa è tuttavia influenzato dalla prevalenza della condizione. Pertanto, i risultati relativi al dolore inguinale legato al pube, all'anca e ad altre cause possono essere imprecisi. L'indice di polarizzazione misurato fornisce un'indicazione della misura in cui i valutatori non sono d'accordo sulla proporzione di casi positivi o negativi. Quando il bias è elevato, significa che i valutatori sono maggiormente in disaccordo. Ciò può comportare una sovrastima del valore di kappa.

Messaggi da portare a casa

Questo studio ha esaminato l'affidabilità inter-rater del sistema di classificazione di Doha per le lesioni all'inguine. I risultati indicano che l'accordo tra i due esaminatori era buono quando veniva identificata una sola causa di dolore all'inguine. Nel caso in cui esistano più entità cliniche, l'affidabilità è risultata migliore quando è stata classificata in base all'importanza clinica percepita della lesione per il dolore inguinale legato agli adduttori, all'inguine e all'iliopsoas, ma non per il dolore inguinale legato al pube, all'anca e ad altre cause. Si potrebbe dire che anche gli esperti non sono sempre stati d'accordo, anche quando hanno utilizzato rigorosamente i criteri clinici proposti nell'Accordo di Doha. Pertanto, vi suggerisco di familiarizzare con i criteri prima di utilizzarli. Inoltre, è meglio documentare chiaramente i propri risultati, in modo da poter confrontare meglio le proprie decisioni con quelle di un altro collega e giustificare meglio la propria diagnosi.