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Lombare/SIJ
13 giugno 2023
Trattamento del mal di schiena cronico con la terapia cognitivo-funzionale rispetto alla cura abituale
Introduzione
La lombalgia è una condizione invalidante che colpisce quasi tutti gli individui una volta nella vita. Fino a 1 persona su 5 (alcuni studi dicono addirittura 1 su 3) sviluppa la cronicità. I trattamenti per la lombalgia hanno per lo più effetti modesti o moderati e, purtroppo, le recidive restano un problema. Poiché si tratta di una patologia influenzata da molti fattori, il trattamento deve essere integrato nell'intero modello biopsicosociale. Probabilmente, la mancata inclusione dei fattori psicologici nel trattamento della lombalgia porta a effetti piccoli o moderati del trattamento che non vengono mantenuti a lungo termine. Per questo motivo, le linee guida raccomandano di includerlo nelle cure standard per la lombalgia cronica. La terapia cognitivo-funzionale mira a facilitare i pazienti nell'autogestione della loro condizione di lombalgia cronica, affrontando i loro contributi psicologici individuali. Sembrano esserci prove preliminari che la terapia cognitivo-funzionale sia utile per il trattamento del mal di schiena cronico. Per studiare ciò, è stato condotto questo rigoroso studio randomizzato e controllato con la domanda: "La terapia cognitivo-funzionale può essere un trattamento efficace per il mal di schiena cronico?".
Metodi
Questo studio randomizzato e controllato comprendeva tre gruppi paralleli. L'applicazione della terapia cognitivo-funzionale con e senza biofeedback con sensori di movimento è stata confrontata con la cura abituale. I partecipanti idonei avevano almeno 18 anni di età e soffrivano di lombalgia cronica (da più di 3 mesi). Si sono rivolti a un medico di base nelle 6 settimane precedenti. Inoltre, avevano un'intensità del dolore di almeno 4/10 sulla scala di valutazione numerica e un'interferenza almeno moderata del dolore con le normali attività lavorative o quotidiane, come misurato dall'item 8 del 36-item Short Form Health Survey.
La terapia cognitivo-funzionale (CFT) cerca di aiutare i pazienti ad autogestire la loro lombalgia persistente affrontando le cognizioni, le emozioni e i comportamenti psicologici specifici legati al dolore che contribuiscono al dolore e alla disabilità. Questi includono, ad esempio, l'evitamento della paura, il considerare il dolore come una minaccia, la protezione muscolare, ecc.
Sette sessioni di trattamento CFT distribuite su 12 settimane, più una sessione di "richiamo" a 26 settimane, saranno somministrate a entrambi i gruppi di trattamento CFT con la stessa frequenza (prima consultazione: 60 minuti; follow-up: 30-40 minuti). In entrambi i gruppi di CFT, gli operatori sanitari hanno utilizzato una strategia organizzata per affrontare gli aspetti funzionali e di stile di vita (comportamentali, emotivi e cognitivi) ritenuti pertinenti alla presentazione dell'individuo. L'unica differenza era che uno dei gruppi CFT indossava anche un sensore di movimento indossabile. I fisioterapisti hanno potuto utilizzare i dati del sensore di movimento per la valutazione, la riqualificazione del movimento e il biofeedback.
Questi due gruppi sono stati confrontati con l'assistenza abituale, definita come "il percorso di cura raccomandato dagli operatori sanitari del partecipante o scelto dal partecipante stesso, ad esempio fisioterapia, massaggi, cure chiropratiche, farmaci, iniezioni o interventi chirurgici". I partecipanti al gruppo di controllo sono stati informati che "se siete stati assegnati al gruppo di cura abituale, le opzioni di trattamento possono essere quelle offerte dagli operatori sanitari che normalmente scegliete di vedere nella comunità. In altre parole, sarete voi a scegliere il vostro trattamento, ma non è determinato dallo studio o finanziato da esso". Hanno ricevuto un rimborso per il tempo dedicato alla compilazione dei questionari richiesti.
L'esito primario era la limitazione dell'attività fisica correlata al dolore, misurata dal Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) 0-24 a 13 settimane. Punteggi più alti rappresentano livelli più elevati di disabilità legata al dolore. La differenza minima clinicamente importante è stata indicata come una riduzione del 30% del punteggio basale.
Risultati
Un totale di 492 partecipanti sono stati reclutati e randomizzati, 165 alla cura abituale, 164 alla sola CFT e 163 alla CFT con biofeedback. Avevano un'età media di 47,3 anni e sono state incluse un numero leggermente superiore di donne (59%). Al basale, la durata mediana del dolore era di 260 settimane (5 anni) e l'RMDQ medio era di 13,5.
Nel gruppo di cura abituale, più della metà dei pazienti assumeva farmaci per la lombalgia cronica. Il 38% si è rivolto a un operatore sanitario. Il numero mediano di consultazioni era di 3, ma variava da 1-22 (IQR: 2-7). In entrambi i gruppi CFT, il numero di consultazioni è stato individualizzato e il numero mediano di consultazioni è stato di sette (IQR: 4-8).
Dei 492 partecipanti, l'85% ha completato il follow-up di 13 settimane. Nella tabella seguente si può notare che in entrambi i gruppi di CFT l'RMDQ si è quasi dimezzato. Ciò significa che entrambi i gruppi di CFT hanno ampiamente superato il MCID. Non sono state osservate differenze tra il gruppo CFT con e senza biofeedback da un sensore di movimento indossabile, rendendo la CFT da sola un approccio molto applicabile al trattamento del mal di schiena cronico.
Domande e riflessioni
Come si applica il CFT? Innanzitutto, il fisioterapista ha dato spazio ai pazienti per raccontare le loro storie. In questa storia sono emerse le preoccupazioni del paziente, che sono state convalidate. Hanno chiesto perché si stavano rivolgendo alle cure e hanno identificato quali elementi della loro storia erano importanti per loro. I risultati sono stati poi utilizzati per creare un piano di trattamento personalizzato. Si è iniziato a dare un senso al dolore utilizzando la storia e le esperienze del paziente. In questo modo, si è cercato di riconcettualizzare il loro dolore lombare da una prospettiva biopsicosociale. In questo modo sono stati colti tutti gli aspetti della storia e sono state identificate le cognizioni legate al dolore (ad esempio, le credenze sul danno tissutale), le emozioni (ad esempio, la paura e l'angoscia legate al dolore), i fattori sociali (ad esempio, i fattori di stress della vita) e le risposte comportamentali (ad esempio, la protezione, l'evitamento delle attività, il sonno insufficiente). Nel caso in cui questi fossero modificabili, sono diventati "obiettivi di cambiamento per rompere il ciclo del dolore e della disabilità".
Nella seconda fase, i pazienti sono stati esposti alle attività che temevano e ai movimenti e alle attività che consideravano dolorose o che avevano evitato. Attraverso un'esposizione graduata, questo apprendimento esperienziale ha creato l'opportunità di ridurre il dolore e aumentare la fiducia. In questo caso, sono state utilizzate tecniche di rilassamento corporeo, l'abolizione dei comportamenti protettivi e di sicurezza, il controllo del movimento e le modifiche posturali.
Come terza componente di questo programma di CFT, i pazienti sono stati guidati verso uno stile di vita più sano. In questo caso, ad esempio, sono stati presi in considerazione il ritmo delle attività, le abitudini alimentari e di sonno sane, la gestione dello stress e l'impegno sociale.
Particolarmente interessante è stata l'efficacia prolungata della CFT dopo 1 anno. Soprattutto perché questo studio includeva pazienti affetti da lombalgia cronica che avevano disturbi da 5 anni. Questi sono per lo più i tipi di pazienti che vengono esclusi dagli RCT. Giù il cappello!
Parlami da nerd
L'analisi ha rilevato che la CFT è più efficace dal punto di vista dei costi rispetto all'assistenza abituale, come si evince dalla figura seguente.
Il programma CFT utilizza un approccio personalizzato per individuare i fattori di rischio di un individuo, noti per essere importanti predittori di esiti. Questo trattamento mira a costruire l'autoefficacia e le capacità di autogestione e a ridurre la catastrofizzazione del dolore e l'evitamento della paura. L'obiettivo è quello di rendere resiliente la persona affetta da lombalgia cronica. C'è stata solo una sessione di richiamo a 6 mesi, quindi il fatto che gli effetti delle 13 settimane si siano mantenuti dopo un anno indica che i pazienti sono diventati più resistenti.
I fisiatri curanti hanno seguito un corso molto intenso per l'erogazione della CFT, ma avevano diverse competenze cliniche e una minima esperienza o formazione precedente nella CFT. Pertanto, sembra possibile implementare la CFT nelle cure primarie. Tuttavia, quando esamino i dettagli della CFT, personalmente ritengo che questi concetti di riorganizzazione del dolore, di individuazione delle convinzioni non utili e di creazione di nuove risposte cognitive e comportamentali utili (funzionali e di stile di vita) siano già utilizzati da molti fisioterapisti. La sensibilizzazione centrale, in relazione al dolore cronico, è ad esempio insegnata da Jo Nijs nel suo corso.
Messaggi da portare a casa
La terapia cognitivo-funzionale è risultata più efficace delle cure abituali per quanto riguarda le limitazioni dell'attività a 13 settimane. Le dimensioni dell'effetto per questo trattamento del mal di schiena cronico sono state mantenute al follow-up di 52 settimane. I fisioterapisti sono stati formati in modo molto rigoroso per aiutare i pazienti affetti da lombalgia cronica a riconcettualizzare il dolore e ad affrontare gli schemi di movimento che provocano il dolore. È stato utilizzato un approccio flessibile al ragionamento clinico, basato sulla presentazione e sull'anamnesi dell'individuo. I risultati hanno rivelato che la CFT è stata in grado di produrre grandi differenze nelle limitazioni dell'attività, con un basso numero necessario per il trattamento (NNT = 2,4). È importante notare che tutti gli esiti secondari hanno ottenuto miglioramenti simili a quelli dell'esito primario e che questi sono stati mantenuti anche al follow-up di 1 anno. Più dell'ottanta per cento dei partecipanti ha dichiarato di essere molto soddisfatto di seguire la CFT.
Riferimento
Riferimento aggiuntivo
COME L'ALIMENTAZIONE PUÒ ESSERE UN FATTORE CRUCIALE PER LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE - VIDEOLEZIONE
Guardate questa videolezione GRATUITA su Nutrizione e sensibilizzazione centrale tenuta da Jo Nijs, il ricercatore sul dolore cronico numero uno in Europa. Quali sono gli alimenti che i pazienti dovrebbero evitare probabilmente vi sorprenderà!
