Introduzione

Non ci sono dubbi sui benefici dell'esercizio di rafforzamento nelle persone affette da osteoartrite. Sono stati stabiliti e studiati molti studi e programmi di esercizio. La maggior parte di essi si rivolge in primo luogo ai quadricipiti, agli adduttori dell'anca e ai polpacci. Si ritiene che migliorare la forza dei quadricipiti riduca i carichi sull'articolazione del ginocchio, che migliorare la forza dei polpacci migliori la capacità di camminare e che controllare l'andatura Trendelenburg migliorando la forza degli abduttori dell'anca. Ma che dire degli adduttori? Gli autori si sono proposti di studiare gli effetti dell'aggiunta del rafforzamento degli adduttori dell'anca a un programma di esercizi multimodale per soggetti affetti da osteoartrite del ginocchio (OA).

Metodi

In questo studio randomizzato e controllato sono stati inclusi pazienti di età compresa tra 50 e 80 anni con OA del ginocchio. I criteri di inclusione che dovevano essere soddisfatti erano:

• OA del ginocchio di grado 2-4 (scala Kellgren-Lawrence)
• Dolore minimo al ginocchio 3/10 sull'NRS
• Dolore e compromissione funzionale negli ultimi 3 mesi (come è stato valutato?)
• Soddisfare almeno uno dei criteri dell'American College of Rheumatology (dolore al ginocchio, presenza di osteofiti, associato ad almeno 1 dei seguenti fattori: > 50 anni, rigidità mattutina di <30 minuti o crepitio durante il movimento attivo del ginocchio)
• Indipendenza dalla deambulazione (come è stata valutata?)
• Nessuna protesi o ortesi
• Sintomi unilaterali o bilaterali
• Dolore predominante localizzato al ginocchio mediale

Gli interventi dello studio parallelo a doppio braccio consistevano in un gruppo che riceveva esercizi per gliadduttoridell'anca e un gruppo che eseguiva esercizi per gli adduttori dell'anca accanto a un programma di allenamento multimodale che consisteva in riscaldamento, stretching, mobilizzazioni tibiofemorali e femoro-rotulee e rafforzamento dei muscoli del ginocchio e del polpaccio. Questi esercizi sono stati supervisionati da un fisioterapista ed eseguiti individualmente due volte alla settimana per 6 settimane. Ogni sessione ha avuto una durata media di 60 minuti e gli esercizi sono stati eseguiti in tre serie da 8-12 ripetizioni e con un RPE (Rating of Perceived Exertion) di Borg del 60-80%.

I carichi iniziali sono stati scelti in base alla capacità dei partecipanti di completare 8-12 ripetizioni di un determinato esercizio a un'intensità di Borg del 60-80%. Le progressioni del 2-10% sono state effettuate quando il partecipante era in grado di eseguire almeno 14 ripetizioni nell'ultima serie o quando lo sforzo percepito da Borg era inferiore al 60%. Questa sembra una progressione efficace e un metodo facile da implementare nella pratica clinica. Allo stesso modo, quando i sintomi sono peggiorati con l'uso di carichi crescenti, il numero di ripetizioni in ogni serie è stato aumentato per garantire comunque la progressione.

L'esito primario di interesse era il dolore riferito dal paziente sulla scala NRS e sulle sottoscale KOOS del dolore e delle attività della vita quotidiana al follow-up di 6 settimane. In caso di sintomatologia bilaterale, per la valutazione degli esiti è stato utilizzato l'arto più sintomatico.

Risultati

In totale, 66 pazienti sono stati inclusi e randomizzati in egual misura al gruppo di rafforzamento dell'adduttore dell'anca o dell'abduttore dell'anca. In entrambi i gruppi, le donne partecipanti erano più numerose dei maschi. L'aderenza al trattamento è stata elevata, con una media di 10,9 (+/- 1,8) sedute nel gruppo degli adduttori e 10,8 (+/- 2,1) nel gruppo degli adduttori. Questa differenza non era significativa, pertanto l'aderenza al trattamento di entrambi i gruppi è stata considerata uguale.

Dopo il programma di 6 settimane, entrambi i gruppi sono migliorati nei risultati primari, ma non è stata riscontrata alcuna differenza tra i gruppi. Questo dato è simile a quello degli esiti secondari, dove non è stata riscontrata alcuna differenza tra il gruppo degli abduttori e quello degli adduttori. Inoltre, entrambi i gruppi hanno dimostrato un lavoro totale simile durante le sessioni. Questo valore è stato calcolato moltiplicando il numero di serie, le ripetizioni e l'RPE (e il carico negli esercizi con pesi).

Il miglioramento all'interno del gruppo non è stato esaminato poiché lo studio voleva confrontare il gruppo di esercizi per gli adduttori con quello per gli abduttori. Tuttavia, esaminando i cambiamenti riportati sull'NRS, entrambi i gruppi hanno ottenuto una riduzione del dolore di quasi 3 punti, che può essere considerata un miglioramento clinicamente rilevante. Lo stesso vale per l'altro risultato primario KOOS-dolore, dove è stato ottenuto un aumento di circa 20 punti.

Domande e riflessioni

In base al grafico del carico di lavoro totale riportato di seguito, si può notare visivamente un aumento del carico di lavoro totale, che riflette una progressione dell'esercizio nel corso delle settimane. I grafici per l'estensione totale del ginocchio, la flessione, il carico di lavoro del tricipite surale e lo squat hanno mostrato la stessa evoluzione del grafico qui sotto.

Nella loro introduzione, gli autori mettono in dubbio la rilevanza dei miglioramenti riscontrati con l'aggiunta di esercizi di rafforzamento dell'anca alla riabilitazione dell'OA del ginocchio. Poiché i miglioramenti osservati potrebbero essere legati più a un aumento del dosaggio degli esercizi che a un effetto degli esercizi per le anche, gli autori hanno voluto confrontare due programmi di esercizi di questo tipo con un dosaggio uguale. In effetti, entrambi i gruppi sono migliorati e non c'è stata alcuna differenza tra il rafforzamento degli adduttori e quello degli adduttori. Pertanto, almeno in questo studio, i miglioramenti sembrano essere più dipendenti dalla dose, ma poiché non è stato incluso un gruppo a bassa dose, questo non può essere confermato.

La scelta di aggiungere il potenziamento degli adduttori dell'anca può sembrare un po' strana, ma si basa sul fatto che nelle persone affette da OA del ginocchio sono state notate riduzioni della forza di adduzione dell'anca rispetto ai controlli sani e sull'associazione tra debolezza di adduzione e progressione dell'OA del ginocchio.

Gli esercizi sono stati eseguiti in catene cinetiche aperte e chiuse ed è stato consentito il ROM completo. Per facilitare l'esecuzione degli esercizi, è stato consentito di ridurre il ROM quando i punteggi del dolore superavano i 3/10. Piuttosto che da criteri di progressione rigidi, le progressioni sono state mediate dai livelli di dolore. Soprattutto negli adulti più anziani che non praticano sport/esercizio fisico, penso che questo possa essere un modo efficace per raggiungere gli obiettivi della riabilitazione. Piuttosto che scoraggiarli, questo processo ha cercato di sintonizzare la capacità dell'individuo con i progressi da compiere. Iniziare con un livello basso e aumentare il livello può sembrare più realizzabile nella loro percezione e questo, a mio parere, può influenzare l'aderenza e il completamento del trial. Come affermato anche dagli autori, "la percezione della pratica di esercizi fisici di maggior volume può anche cambiare il modo di affrontare la situazione".

L'aderenza al trattamento è stata elevata in entrambi i gruppi, per cui sembra che l'aggiunta del rafforzamento degli adduttori dell'anca sia generalmente ben tollerata e fattibile. Inoltre, non sono stati segnalati eventi avversi. Ciò può essere dovuto all'uso del Physical Activity Readiness Questionnaire, che valutava se vi fossero controindicazioni alla terapia di esercizio prima dell'inizio dello studio.

Parlami da nerd

Nella sezione dedicata all'analisi statistica, è stato indicato che il test di Shapiro-Wilk è stato utilizzato per verificare la normalità della distribuzione dei dati. Tuttavia, in nessun punto dell'articolo sono stati riportati i risultati di questa analisi. A un esame visivo, sembra che entrambi i gruppi siano comparabili al basale.

Questo RCT risponde a diversi requisiti dello studio, come l'effettivo accecamento dei valutatori, la registrazione prospettica, il calcolo della dimensione del campione effettuato a priori e la randomizzazione da parte di un ricercatore non coinvolto nella raccolta dei dati. I fisioterapisti sono stati formati nel corso di quattro incontri, per cui si può presumere che le procedure di sperimentazione siano state effettivamente standardizzate. I dati sono stati analizzati sulla base dell'intention-to-treat per tenere conto dei soggetti persi al follow-up (3 in totale).

Un po' sorprendente per me è stato il fatto che ai partecipanti non è stato impedito di eseguire altri esercizi fisici durante il periodo di trattamento. Negli studi controllati, questo è un approccio spesso utilizzato per ridurre l'influenza delle variabili confondenti sulla misurazione dei risultati. Non è stata indicata la percentuale di partecipanti che ha partecipato all'esercizio fisico al di là dell'ambito di questo studio e quindi non è possibile determinare il potenziale confondimento di questo sugli esiti. Lo stesso vale per l'adesione al programma di esercizi a casa.

Messaggi da portare a casa

Non è stata riscontrata alcuna differenza negli esiti del dolore a 6 settimane tra il gruppo che ha ricevuto esercizi di rafforzamento degli adduttori e quello che ha ricevuto esercizi di rafforzamento degli abduttori. Entrambi gli approcci possono essere combinati per l'OA del ginocchio. È importante notare che l'aderenza al trattamento è stata elevata, il che potrebbe significare che il programma era fattibile. Inoltre, nel corso delle 12 settimane, il carico di lavoro è stato gradualmente aumentato e ciò è stato ben tollerato. Pertanto, l'aggiunta di un rafforzamento degli adduttori dell'anca a un approccio multimodale nell'OA del ginocchio potrebbe essere possibile.

Riferimento

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Rafforzamento degli adduttori dell'anca rispetto agli adduttori per i risultati clinici nell'osteoartrite sintomatica del ginocchio: Uno studio randomizzato e controllato, Musculoskeletal Science and Practice (2022)