Introduzione

Poiché le madri partorienti devono affrontare una serie di ostacoli durante il parto, l'intensità del disagio associato alle contrazioni del travaglio è sicuramente uno dei più difficili. La gravità del disagio tende ad aumentare con il procedere del travaglio, causando stanchezza e ansia materna e questo può compromettere la qualità delle contrazioni uterine. Per controllare il dolore durante il travaglio, l'OMS raccomanda di utilizzare metodi non farmacologici. Una di queste opzioni è l'uso di una palla svizzera per favorire l'apertura del bacino. I movimenti pelvici attivi su una palla svizzera possono aiutare le partorienti accelerando la progressione del travaglio. Il bacino si adatta costantemente durante il parto in seguito alla stazione e alla discesa del feto. I movimenti pelvici attivi, come l'antiversione, la retroversione, la nutazione e la contro-nutazione, possono contribuire ad allargare i diametri pelvici superiore e inferiore e ad aprire il bacino all'inizio del travaglio fino a quando il feto raggiunge il perineo. Questi esercizi e cambiamenti biomeccanici sono fondamentali per ottenere un parto rapido e confortevole. Di conseguenza, i movimenti pelvici dinamici su una palla svizzera hanno il potenziale per favorire il travaglio e migliorare la salute della madre e del neonato. Pertanto, questo studio ha voluto analizzare i movimenti pelvici attivi durante il travaglio, utilizzando una palla svizzera, e la loro utilità sugli esiti materni e neonatali.

Metodi

Questo RCT pragmatico ha incluso donne in gravidanza che si trovavano nella fase attiva del primo stadio del travaglio, ovvero che avevano iniziato a partorire. Le donne dovevano anche avere una gravidanza a basso rischio e a termine, il che significava non avere problemi medici importanti o un travaglio prematuro. Inoltre, lo studio includeva solo donne che portavano in grembo un solo feto in presentazione cefalica, il che significa che la testa del bambino esce per prima durante il parto.

Le donne incluse sono state assegnate in modo casuale al gruppo di intervento o di controllo. Il gruppo di intervento ha utilizzato la palla svizzera ed è stato incoraggiato a usarla il più possibile seguendo un protocollo. I partecipanti al gruppo di controllo hanno ricevuto la solita assistenza. I pazienti potevano anche usare la palla svizzera, ma non erano istruiti a fare esercizi specifici o incoraggiati a farlo.

I movimenti pelvici attivi durante il travaglio sono stati eseguiti utilizzando una palla svizzera. L'intervento in questo studio prevede l'utilizzo della palla per fare esercizi di biomeccanica pelvica. Le gestanti del gruppo sperimentale sono state incoraggiate a fare questi esercizi con la palla svizzera adattati e basati sull'esame della progressione di ciascuna donna attraverso lo stato di travaglio, indipendentemente dalla dilatazione cervicale.

Gli esercizi sono stati adattati alla posizione del bambino nei piani del canale del parto.

La testa del bambino raggiunge l'ingresso pelvico

Stazione fetale

Quando la testa del bambino si trovava nell'ingresso pelvico, sono stati eseguiti i seguenti esercizi:

• Le donne si sono sedute sulla palla sull'ischio e si sono inclinate in avanti con le anche flesse a più di 90°. In questa posizione sono stati incoraggiati a eseguire i seguenti esercizi, tutti con le anche in abduzione e rotazione esterna:
• retroversione,
• inclinazione pelvica attiva,
• e rotazioni circolari dell'anca (partendo da un bacino neutro ed eseguendo una retroversione del bacino)

Questi esercizi favoriscono l'apertura delle articolazioni sacroiliache, aumentando l'apertura dell'ingresso pelvico, facilitando il movimento di contro-nutazione del sacro e favorendo la progressione del feto verso il basso.

Posizione del feto

Se il feto si trovava in posizione posteriore dell'occipite destro o sinistro, o in posizione trasversale dell'occipite destro o sinistro (si veda l'immagine seguente), sono state mantenute le seguenti posizioni per annullare la gravità:

• A quattro zampe, in appoggio o in riposo contro la palla svizzera con le gambe aperte in modo asimmetrico
• Fianchi in abduzione e rotazione esterna

Questi esercizi aiutano la rotazione del feto, favoriscono l'apertura delle articolazioni sacroiliache e aumentano l'apertura dell'ingresso pelvico, facilitando il movimento di contro-nutazione del sacro.

Effettuazione/dilatazione cervicale

Gli esercizi eseguiti per favorire l'effusione del collo dell'utero (vedi immagine sotto) comprendevano:

• Retroversioni
• Rotazioni circolari dell'anca con movimenti attivi di 180° in direzione della retroversione del bacino
• Per favorire la dilatazione della cervice destra e sinistra, sono stati incoraggiati movimenti laterali dell'anca in abduzione e rotazione esterna.

Spinta precoce

Nel caso in cui la partoriente avesse un impulso precoce a spingere, cioè a spingere verso il basso quando il bambino si trovava ancora in una posizione più elevata e prima di raggiungere gli 8-10 cm di dilatazione, è stata incoraggiata a fare i seguenti esercizi per annullare la gravità:

• a quattro zampe, appoggiati alla palla, con le anche in abduzione e rotazione esterna.

Questa posizione riduce la pressione del peso del feto, riducendo l'esigenza di spingere in anticipo.

La testa del bambino raggiunge l'uscita pelvica

Stazione fetale

Le donne si sono sedute sulla palla, sull'ischio, piegate in avanti e con un angolo anca-ginocchio > 90°.

Sono stati incoraggiati a esibirsi:

• Esercizi di antiversione,
• Inclinazione e
• Rotazioni circolari dell'anca (partendo dal bacino neutro ed eseguendo l'antiversione del bacino) con le anche in abduzione e rotazione interna.

Questi esercizi favoriscono la discesa del feto e l'apertura dell'ischio nel movimento di nutazione del sacro.

Vale la pena notare che il movimento di rimbalzare delicatamente sulla palla non è stato incluso nell'intervento. I ricercatori hanno ipotizzato che l'esecuzione di questo esercizio avrebbe sollecitato maggiormente i tessuti molli della regione pelvica, contribuendo potenzialmente al gonfiore. Questo perché la testa del bambino sta già attraversando i muscoli del pavimento pelvico.

Posizione del feto

Se il feto si trovava in posizione posteriore dell'occipite destro o sinistro, o in posizione trasversale dell'occipite destro o sinistro (si veda l'immagine seguente), sono state mantenute le seguenti posizioni per annullare la gravità:

• A quattro zampe, appoggiati alla palla e/o appoggiati alla palla in posizione eretta, inclinati in avanti dal tronco, con gli arti inferiori asimmetricamente divaricati.
• Fianchi in abduzione e rotazione esterna. Questi esercizi aiutano il feto a ruotare e le articolazioni ischiatiche ad aprirsi, facilitando il movimento di nutazione sacrale e aumentando il diametro del bacino.

Effettuazione/dilatazione cervicale

Per migliorare l'effusione nella parte anteriore e posteriore della cervice, si consigliano i seguenti movimenti:

• Anteversione
• Rotazione circolare dell'anca (partendo da un bacino neutro)

Per migliorare l'effusione nella cervice destra e sinistra, si consigliano i seguenti movimenti:

• Movimenti laterali dell'anca con l'anca in abduzione e rotazione interna.

Il gruppo di controllo ha ricevuto solo l'assistenza di routine, che comprendeva il monitoraggio dei segni e dei sintomi della progressione del travaglio e la gestione non farmacologica del dolore. A queste donne è stato permesso di utilizzare la palla svizzera, ma non hanno ricevuto istruzioni particolari. Inoltre, sono stati in grado di alzarsi, camminare e fare docce calde.

In entrambi i gruppi si è cercato di mantenere l'ambiente il più naturale possibile, da cui la scelta di una sperimentazione pragmatica. Il gruppo di intervento non è stato in alcun modo obbligato a fare un determinato esercizio, né è stato vietato a chi era nel gruppo di controllo di fare alcuni movimenti sulla palla svizzera.

Le misure di esito erano:

• La durata della prima fase del travaglio, a partire dal ricovero in ospedale e con almeno 5 cm di dilatazione fino al raggiungimento di 10 cm di dilatazione. Questo era l'esito primario
• L'intensità del dolore, VAS 0-10, è stata misurata prima dell'intervento e a 30, 60 e 90 minuti.
• Soddisfazione materna, da 0 a 10, con 0 che riflette il grado di soddisfazione più basso.
• Il questionario sulla percezione materna della fatica del parto a 15 item, in cui i punteggi da 15 a 50 sono stati classificati come bassa fatica e da 51 a 75 come alta fatica. Il MCID è di 7 punti.
• L'ansia materna è stata misurata utilizzando lo State-Trait Anxiety Inventory a 18 item, con punteggi che vanno da 18 a 72 e punteggi più alti che rappresentano una maggiore ansia. Il MCID è di 5 punti.
• È stato registrato il punteggio Apgar al 5° minuto, che descrive le condizioni del neonato.

Risultati

Duecento donne sono state incluse e assegnate in modo casuale ai gruppi di intervento o di controllo. Al basale, le donne avevano caratteristiche simili.

Per quanto riguarda l'esito primario, la prima fase del travaglio ha avuto una durata di 392 minuti nel gruppo di intervento e di 571 nel gruppo di controllo. Ciò significa che la durata nel gruppo di intervento è stata ridotta di 179 minuti.

Considerando gli esiti secondari:

• L'intervento sperimentale ha ridotto il secondo stadio del travaglio di 19 minuti (95% CI 13-25).
• L'intervento sperimentale ha ridotto l'intensità del dolore di 2,7 punti (95% CI 2,3-3,0) dopo 30 minuti, di 2,1 punti (95% CI 1,8-2,4) a 60 minuti e di 2,0 punti (95% CI 1,6-2,3) a 90 minuti.

• L'intervento sperimentale ha ridotto la fatica materna di 18 punti (95% CI: 16-21) su una scala da 15 a 75. Questo risultato medio e il suo intervallo di confidenza al 95% hanno superato il più piccolo effetto utile di 7 punti. L'intervento sperimentale ha ridotto l'ansia materna di 9 punti (95% CI: 8-11) su una scala da 18 a 72 (Tabella 4). Questo risultato medio e il suo intervallo di confidenza al 95% hanno superato il più piccolo effetto utile di 5 punti.
• L'intervento sperimentale ha ridotto del 14% la probabilità di avere un parto cesareo (ARR 0,14, intervallo di confidenza al 95% da 0,03 a 0,25; NNT 7, intervallo di confidenza al 95% da 4 a 32).

• I due gruppi erano identici in termini di necessità di parto strumentale, episiotomia, uso di analgesia epidurale ed edema cervicale. Il numero di suture utilizzate in ciascun gruppo era comparabile. L'effetto previsto dell'uso di ossitocina era incerto.
• Il gruppo sperimentale aveva una probabilità uguale o inferiore di lacerazioni perineali e di richiesta di suture rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia, il gruppo di ricerca ha registrato una riduzione dell'11% dell'incidenza di gonfiore vulvare (ARR 0,11, 95% CI 0,03-0,19; NNT 99, 95% CI 5-31).
• In termini di soddisfazione delle donne e delle persone di supporto, entrambi i gruppi hanno ottenuto punteggi simili. La soddisfazione del gruppo di intervento è stata di 9,7 su 10 (SD 0,6).
• I due gruppi sono risultati simili per quanto riguarda gli end-point neonatali

Domande e riflessioni

Due revisioni Cochrane di Lawrence et al., 2013 e Gupta et al., 2017 hanno concluso che l'utilizzo di posizioni a scelta della madre può accelerare la durata del parto di oltre 1 ora. Ciò è stato confermato dal presente studio e la diminuzione della durata in questo particolare studio ha addirittura superato tale valore. Nello studio Cochrane è stata consentita la libertà di movimento ed è stata incoraggiata la deambulazione. In questo studio era vero il primo, ma le donne sono state anche incoraggiate a fare esercizi specifici adattati alla fase del parto in cui si trovavano e in base al posizionamento del bambino.

Sono state escluse le donne programmate per un cesareo programmato o che ricevevano analgesia epidurale o ossitocina. In caso di difficoltà a rimanere in posizione eretta o di mortalità fetale, le donne sono state escluse anche da questo RCT.

Il meccanismo d'azione proposto per un parto più veloce risiede, secondo gli autori, nei movimenti che aiutano l'osso sacro a nutrire e controdistendere per aprire il bacino e allargare il diametro della pelvi in modo che il bambino possa scendere e ruotare più facilmente. Con l'anca in rotazione esterna, si ipotizza che i neurofilamenti delle articolazioni sacroiliache si allentino, alleviando il dolore. Tuttavia, la fonte a cui si fa riferimento è un RCT che esamina l'effetto della terapia termica sacro-perineale sul dolore, e questo studio non menziona nulla del meccanismo d'azione proposto.

Trattandosi di una sperimentazione pragmatica, le donne sono state incoraggiate a eseguire gli esercizi sulla palla svizzera, ma non sono state obbligate a farlo. Purtroppo non abbiamo idea di quante donne abbiano adottato strategie/comportamenti diversi da quelli specificati nel gruppo di intervento e in cosa consistessero.

Parlami da nerd

I cambiamenti negli esiti secondari (fatica e ansia) hanno superato il MCID e sono quindi clinicamente rilevanti. Lo stesso vale per i risultati relativi al dolore, che sono stati inferiori di 2,7-2 punti rispetto al gruppo di controllo nello stesso periodo. Il fatto che qualcuno con esperienza abbia accompagnato le donne durante i momenti di stress e dolore avrà probabilmente avuto effetti positivi su questi due risultati.

La soddisfazione è stata valutata nelle 24 ore successive al parto. È molto probabile che questo sia influenzato dalla felicità e che sia probabilmente influenzato dalle sensazioni estreme di felicità dopo la nascita e che quindi dia un pregiudizio in senso positivo.

Nella valutazione di uno studio clinico, uno dei criteri è verificare se il gruppo di intervento e il gruppo di controllo sono stati trattati allo stesso modo, con l'eccezione delle procedure del gruppo di intervento. Ad esempio, sarebbe necessario avere le stesse misurazioni nello stesso momento. In questo studio, il gruppo di controllo era svantaggiato poiché non aveva un fisioterapista professionista che lo accompagnasse durante il travaglio. Anche se non avessero ricevuto alcun intervento, la loro presenza nel gruppo di intervento rispetto alla loro assenza nel gruppo di controllo avrebbe potuto fare la differenza. Tuttavia, gli autori si sono assicurati che l'assistenza nel gruppo di controllo fosse fornita secondo le raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.

La compliance è stata riportata al 100%, un dato molto buono, ma non sorprendente, dal momento che queste donne sono state seguite durante il travaglio in una sola occasione. Oltre a eseguire gli esercizi consigliati, non è stato chiesto loro molto. Gli sperimentatori sono riusciti a raggiungere la dimensione target del campione e a mantenerlo per tutta la durata dello studio, dato che non si sono verificate perdite al follow-up.

Messaggi da portare a casa

Questo studio ha analizzato i movimenti pelvici attivi durante il travaglio con l'uso di una palla svizzera e ha esaminato la durata della prima fase del travaglio. È emerso che, rispetto al gruppo di controllo, la durata della prima fase del travaglio è stata ridotta di 179 minuti. Si tratta di una differenza notevole, coerente con una revisione Cochrane del 2013. L'intervallo di confidenza è relativamente stretto e il bordo inferiore non supera il valore nullo, quindi è probabile che l'effetto sia vero e importante.

Riferimento

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. I movimenti pelvici attivi su una palla svizzera hanno ridotto la durata del travaglio, il dolore, l'affaticamento e l'ansia nelle partorienti: uno studio randomizzato. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Pubblicato prima della stampa. PMID: 38036399. 

Riferimenti aggiuntivi

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Posizioni e mobilità materna durante il primo stadio del travaglio. Database Cochrane di revisioni sistematiche. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Posizione nel secondo stadio del travaglio per le donne senza anestesia epidurale. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Effetto della terapia del calore sacro-perineale sul dolore della fase attiva del travaglio e sulla soddisfazione del cliente: uno studio randomizzato e controllato. Medicina del dolore. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.