Introduzione

La prevalenza delle lacerazioni meniscali degenerative è relativamente alta e varia dal 19 al 56%. Spesso le lacerazioni degenerative del menisco diventano sintomatiche, limitando il funzionamento nelle attività quotidiane. Per migliorare l'educazione dei pazienti e il processo decisionale clinico, nonché per stimare la prognosi e identificare potenziali obiettivi per interventi precoci, è importante identificare le traiettorie di miglioramento previste. Pertanto, questo studio ha esaminato la traiettoria della funzione del ginocchio nelle lacerazioni meniscali degenerative nell'arco di cinque anni.

Metodi

È stata condotta un'analisi esplorativa secondaria dello studio OMEX (Odense Oslo Meniscectomy versus Exercise). Lo studio ha incluso pazienti con lacerazioni degenerative del menisco mediale verificate con la risonanza magnetica, di età compresa tra 35 e 60 anni. Gli interventi dell'RCT originale erano un programma di terapia fisica di 12 settimane, da due a tre volte alla settimana, che consisteva in esercizi di rafforzamento e neuromuscolari, oppure la meniscectomia parziale artroscopica con istruzioni per semplici esercizi a casa volti a migliorare l'ampiezza di movimento del ginocchio e a ridurre il gonfiore. Poiché lo studio OMEX non ha mostrato differenze nella variazione degli esiti riferiti dal paziente tra il gruppo della meniscectomia parziale artroscopica e quello dell'esercizio fisico, i dati di entrambi i gruppi sono stati messi in comune.

Gli esiti di questa analisi secondaria erano la funzionalità del ginocchio riferita dal paziente e valutata con il Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) al basale, a 3, 12, 24 mesi e 5 anni. Il questionario KOOS è composto dalle seguenti sottoscale: dolore, altri sintomi, attività della vita quotidiana (ADL), funzione sportiva e ricreativa (sport/rec) e qualità di vita correlata al ginocchio (QOL), ciascuna con punteggio da 0 (peggiore) a 100 (migliore). Per tutte le sottoscale del KOOS, sono state condotte analisi delle traiettorie per fornire informazioni sull'andamento delle limitazioni e dei miglioramenti della funzionalità del ginocchio riferita dal paziente nell'arco di cinque anni.

Inoltre, data la rilevanza della funzione nelle attività sportive e ricreative in questa popolazione di pazienti, sono stati esplorati i potenziali fattori prognostici per la sottoscala KOOS sport/ricreazione, suddivisi in fattori demografici, fattori legati alla funzione del ginocchio e fattori legati alla malattia.

• I fattori demografici includevano il sesso, l'età, l'indice di massa corporea (BMI), i livelli di ansia e depressione (valutati con la Hospital Anxiety and Depression Scale).
• I fattori legati alla funzione del ginocchio sono stati valutati con la Global Rating Scale of Perceived Function (da 0 a 100, dal peggiore al migliore), il dolore al ginocchio (KOOS pain), la forza dei muscoli quadricipiti e bicipiti femorali (coppia di picco, normalizzata per il peso corporeo). Le prestazioni degli arti inferiori sono state valutate con tre test a una gamba: salto a una gamba per la distanza, salto cronometrato di 6 metri e numero massimo di piegamenti del ginocchio in 30 secondi. La partecipazione attuale (ultimi 6 mesi prima dell'inclusione) e precedente (prima della lesione meniscale) allo sport e all'esercizio fisico e il numero totale di ore settimanali sono stati inclusi come misure di attività fisica. L'attività fisica è stata classificata in base alle raccomandazioni dell'OMS sulla quantità settimanale di attività fisica da moderata a vigorosa, utilizzando il cut-off di 150 minuti/settimana.
• I fattori correlati alla malattia includevano i modelli di lacerazione del menisco e l'estrusione, come valutato dalla risonanza magnetica.

Risultati

Sono state identificate tre traiettorie per la funzione del ginocchio riferita dal paziente nelle lacerazioni meniscali degenerative. Il 10-12% dei partecipanti ha avuto miglioramenti bassi e minimi, il 20-36% ha ottenuto miglioramenti moderati e graduali e il 53-70% ha ottenuto miglioramenti elevati e precoci. Le diverse sottoscale del KOOS sono state generalmente caratterizzate da modelli di cambiamento simili.

Nel corso dei cinque anni, i pazienti con una traiettoria bassa hanno registrato alcuni miglioramenti, in particolare per quanto riguarda il dolore e l'ADL KOOS (19,5 e 23,7 punti in più), mentre i miglioramenti sono stati inferiori per quanto riguarda i sintomi KOOS, lo sport/ricreazione e la QOL. La traiettoria moderata è migliorata per tutte le sottoscale (tra 24,0 e 37,1 punti), tranne che per i sintomi KOOS (12 punti). I miglioramenti nella traiettoria alta dal basale a 5 anni sono stati leggermente inferiori, ma i punteggi KOOS a 5 anni erano vicini o superiori a 90 punti per tutte le sottoscale.

Caratteristiche di base e associazione con le traiettorie sportive/ricreative KOOS

Considerando i fattori demografici, un IMC più elevato e i sintomi di ansia e depressione hanno aumentato il rischio di trovarsi nella traiettoria di miglioramento minimo. Rispetto al gruppo ad alto e precoce miglioramento, nel gruppo a miglioramento moderato e graduale sono stati riscontrati anche un IMC più elevato e sintomi di ansia e depressione.

Per quanto riguarda la funzione legata al ginocchio, tutti i fattori, tranne l'attività fisica, sono stati associati in modo significativo al gruppo dei miglioramenti minimi e bassi. Con il gruppo ad alto e precoce miglioramento come riferimento, il gruppo a basso e minimo miglioramento presentava un dolore maggiore al ginocchio, una peggiore funzione percepita del ginocchio, una forza muscolare più debole dei tendini del ginocchio e del quadricipite e prestazioni peggiori in tutti i test funzionali. La traiettoria di miglioramento moderato e graduale presentava le stesse caratteristiche di base del gruppo di miglioramento minimo, tranne che per le prestazioni, per le quali erano associate solo le prove di salto con una gamba sola per la distanza e il test di salto a tempo di 6 metri.

Considerando i fattori correlati alla malattia, l'estrusione del menisco e i segni radiografici di OA del ginocchio erano significativamente associati all'appartenenza alla traiettoria bassa.

Domande e riflessioni

Non sono state riscontrate differenze tra il gruppo di intervento con esercizio fisico e quello con artroscopia nello studio originale OMEX, suggerendo che l'esercizio fisico dovrebbe essere l'intervento preferito nei pazienti tra i 35 e i 60 anni con lacerazioni meniscali degenerative.

Osservando la figura 1, sembra che non si sia verificata alcuna regressione verso la media. Normalmente ci si aspetta che i pazienti con punteggi peggiori migliorino molto di più di quelli con punteggi più alti. Ciò rafforza ancora una volta il risultato delle tre distinte traiettorie di miglioramento.

Parlami da nerd

L'RCT su cui si è basata questa analisi secondaria è stato registrato a priori. Gli autori si sono attenuti alle linee guida STROBE per riportare sistematicamente le loro analisi. I potenziali fattori prognostici erano basati sulla letteratura. La dimensione del campione era basata sull'endpoint primario a due anni nello studio OMEX. Poiché nello studio OMEX non sono state osservate differenze tra il gruppo artroscopia e il gruppo esercizio, i dati sono stati raggruppati per aumentare la precisione e la potenza statistica.

Gli autori hanno analizzato l'idoneità del modello e hanno dimostrato una buona idoneità del modello. Sono state condotte due analisi di sensibilità e la forma delle traiettorie è rimasta sostanzialmente invariata.

Messaggi da portare a casa

La maggior parte dei pazienti con lacerazioni meniscali degenerative sperimenterà miglioramenti precoci dopo 12 mesi, quando il dolore e la funzionalità del ginocchio si avvicineranno ai dati normativi per gli individui senza dolore al ginocchio. I pazienti possono ottenere miglioramenti clinicamente rilevanti fino a 24 mesi. È importante identificare tempestivamente coloro che non rispondono al trattamento. I fattori prognostici specifici per una scarsa funzionalità nelle attività sportive e ricreative sono stati identificati in un BMI più elevato, ansia e depressione, maggiore dolore al ginocchio, scarsa funzionalità percepita del ginocchio, quadricipiti e bicipiti più deboli, prestazioni peggiori, maggiore estrusione del menisco e segni radiografici di OA del ginocchio.

Riferimento

Berg, B., Roos, E. M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Holm, I., & Risberg, M. A. (2021). In una traiettoria di successo: 9 persone su 10 con una lacerazione degenerativa del menisco hanno migliorato la funzionalità del ginocchio entro 2 anni dal trattamento: un'analisi esplorativa secondaria di uno studio randomizzato controllato. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(6), 289-297.