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Anca
5 dicembre 2022
Fattibilità di un intervento di esercizio fisico di sei mesi per pazienti con displasia dell'anca: Uno studio con metodi misti
Introduzione
La displasia dell'anca, in cui la testa del femore non è sufficientemente coperta dall'acetabolo, è un reperto comune negli adulti. È più frequente nei soggetti con dolore all'anca ed è associata all'osteoartrite precoce. Sono disponibili opzioni chirurgiche, ma non per tutti. Le controindicazioni sono un indice di massa corporea superiore a 25 kg/m2, un'età superiore a 45 anni e la presenza di osteoartrite dell'anca. Alcuni non sono nemmeno disposti a sottoporsi a un intervento chirurgico. Le indagini precedenti hanno rilevato buoni risultati per i pazienti che seguono l'esercizio fisico e l'educazione. Tuttavia, questi studi non includevano pazienti in sovrappeso o con osteoartrite dell'anca già evidente. Pertanto, l'evidenza dell'esercizio fisico in questo gruppo che non può essere sottoposto a chirurgia è inesistente. Pertanto, questo studio ha esaminato la fattibilità dell'esercizio fisico di 6 mesi per la displasia dell'anca combinato con l'educazione in questo gruppo di pazienti.
Metodi
Questo studio è stato condotto per esaminare la fattibilità di un programma di esercizi di 6 mesi con educazione in pazienti con displasia dell'anca. Per essere idonei all'inclusione, i pazienti dovevano essere idonei all'intervento chirurgico all'anca ma avevano rifiutato o non erano idonei all'intervento sulla base di un test di impingement negativo, un IMC >25, un punteggio di osteoartrite dell'anca di Tönnis >1, un'età >45 anni o un ridotto range di movimento dell'anca (<95◦ flessione e/o <30◦ abduzione). Sei pazienti sono stati arruolati nell'ambito di uno studio pilota e hanno ricevuto le cure abituali per 3 mesi. Questo comprendeva informazioni sull'autogestione dei sintomi dell'anca e consigli generali sull'esercizio fisico e sul mantenimento dell'attività fisica.
In seguito, sono stati inclusi 30 pazienti che hanno seguito l'esercizio di 6 mesi per la displasia dell'anca. In totale sono state completate otto sessioni, di cui i primi due mesi consistevano in 2 sessioni al mese, seguite da 4 sessioni al ritmo di 1 sessione al mese. Ai partecipanti sono stati forniti consigli sulla gestione del dolore, sull'importanza dell'aderenza e della progressione dell'esercizio fisico, sulla perdita di peso, se pertinente, e sull'attività fisica, che sono stati supportati anche visivamente. L'esercizio a 6 mesi per la displasia dell'anca consisteva in 4 esercizi con 3 livelli di progressione ciascuno. I quattro esercizi eseguiti sono stati: plank supini, plank laterali, squat ed esercizi di equilibrio in piedi con una sola gamba.
Tutti hanno iniziato con il livello C di ogni esercizio e lo scopo era quello di allenarsi a un livello di sforzo percepito da un po' duro (livello 5) a molto duro (livello 7) secondo la scala CR10 di Borg. Nel caso in cui i partecipanti non riuscissero a passare a un altro livello di difficoltà, il numero di ripetizioni eseguite è stato portato a 20.
Gli esiti riferiti dai pazienti sono stati registrati con l'Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) su dolore, sintomi, funzione fisica, partecipazione e qualità della vita (punteggio 0-100, 100 migliore) dal basale al follow-up di sei mesi. Lo studio ha misurato la forza isometrica dell'anca in flessione, abduzione ed estensione con un dinamometro. L'equilibrio è stato misurato con il test Y-balance e la performance con il salto su una gamba sola per la distanza. La rilevanza clinica minima è stata definita come una variazione di oltre 10 punti sull'HAGOS, >0,15Nm/kg nella forza, >15 cm nel test di equilibrio a Y e >15 cm nel test di salto per la distanza.
Risultati
Sono stati reclutati 30 partecipanti e 24 erano disponibili al follow-up di sei mesi. A 6 mesi sono stati riscontrati miglioramenti clinicamente rilevanti nel dolore, nei sintomi e nella funzione fisica dell'anca HAGOS. Inoltre, gli autori affermano che sono stati riscontrati miglioramenti significativi in tutti i test muscolari dell'anca e nel test di equilibrio a Y per tutte le direzioni tranne una. La forza muscolare dell'anca è migliorata con una differenza media di 0,18 Nm/kg in flessione, 0,20 NM/kg in abduzione e 0,25 Nm/kg in estensione. Il test di bilanciamento Y è migliorato in ogni direzione e la Tabella 3 non rivela una direzione non significativa del test di bilanciamento Y, quindi non si sa quale direzione non sia migliorata. Il salto per il test della distanza è aumentato in media da 37 a 52 centimetri, un dato significativo e clinicamente rilevante.
Sono stati riscontrati miglioramenti clinicamente rilevanti nel 71% dei soggetti a 6 mesi per il dolore HAGOS. Una percentuale importante di partecipanti ha potuto progredire nel corso dello studio. Il 41%-73% dei partecipanti è passato al livello B o superiore nei quattro esercizi dopo tre mesi. Questa percentuale è aumentata al 75%-91% dopo sei mesi, dove il 38%-58% è passato al livello A. Diciannove dei 24 partecipanti hanno raggiunto il 75% di aderenza.
Domande e riflessioni
Questa revisione indica che un programma di esercizi di 6 mesi per la displasia dell'anca è fattibile e sicuro. I partecipanti hanno ottenuto miglioramenti clinicamente rilevanti negli esiti definiti. Senza fare troppo affidamento su questi risultati, ciò fornisce un'indicazione dei possibili benefici di un programma di questo tipo, ma questo deve essere testato in RCT più rigorosi, poiché lo scopo di questo studio era solo quello di esaminare la fattibilità e l'accettabilità dell'esercizio fisico di 6 mesi per la displasia dell'anca.
È stato riferito che i pazienti potevano passare a un altro livello di difficoltà solo durante le sessioni supervisionate. Si trattava di un adattamento dell'intervento originale, ma è stato ritenuto necessario in quanto i partecipanti riferivano esacerbazioni minori del dolore all'anca, che si riteneva derivassero da una progressione rapida e da un'esecuzione non corretta degli esercizi. È un aspetto da tenere presente: alcuni pazienti progrediscono troppo rapidamente e questo può portare a un peggioramento dei sintomi. Sembra importante spiegare l'importanza dell'equilibrio tra intensità dell'esercizio e tolleranza dei tessuti. Per i pazienti che non si affidano a progressioni bilanciate, è possibile consentire loro di fare progressioni solo con la supervisione, piuttosto che lasciarli fare le progressioni al proprio ritmo.
Queste progressioni di esercizi possono sembrare fattibili per noi, ma possono essere difficili per i pazienti che accusano i sintomi dell'anca. Inoltre, esistono opzioni chirurgiche per i pazienti con displasia dell'anca, ma non vengono offerte ai pazienti con un IMC superiore a 25 kg/m2 o di età superiore a 45 anni. In questi pazienti, le progressioni possono essere difficili. Ciò non si riflette nel campione qui incluso, poiché l'età media era inferiore a 45 anni. Questo campione aveva un'età mediana di 30 anni (IQR 24-41) e un IMC mediano di 24 (IQR 21-27). Ma i livelli di attività fisica al basale rivelano che la metà del campione era inattiva o attiva al di sotto del livello di attività raccomandato dall'OMS. Forse avevano meno dimestichezza con gli esercizi di potenziamento e questo può essere uno dei motivi per cui le progressioni sono state difficili da realizzare.
Parlami da nerd
Questo studio di fattibilità ha reclutato un campione di convenienza, quindi sono stati reclutati partecipanti che erano entusiasti di partecipare o che erano a portata di mano. Questo potrebbe aver influito sui risultati e, a mio avviso, potrebbe aver portato a un'elevata adesione al programma. Tuttavia non lo sappiamo con certezza, un futuro studio RCT ci fornirà maggiori chiarimenti in merito. Anche il programma di esercizi relativamente semplice, con solo 4 esercizi e 3 livelli di progressione, potrebbe aver portato a un'elevata adesione, in quanto probabilmente il programma non era eccessivo per i partecipanti.
Gli autori riportano miglioramenti clinicamente rilevanti nei risultati dell'HAGOS e nei test fisici (forza, bilanciamento a Y e salto per la distanza). Tuttavia, esaminando la tabella 4, risulta chiaro che a 6 mesi solo il 62% dei partecipanti ha raggiunto un livello accettabile dei propri sintomi, come risulta dal PASS. Anche se il 71% ha riportato miglioramenti clinicamente rilevanti nei punteggi del dolore HAGOS, ciò non significa che tutti i sintomi dell'anca siano scomparsi. Questo è un aspetto importante da tenere presente e comunicare al paziente quando segue questo programma di riabilitazione. I partecipanti con punteggi di dolore HAGOS elevati al basale (>80 punti), cioè con un dolore meno grave, non hanno ottenuto miglioramenti (rilevanti). Questo è logico e può essere spiegato dalla regressione verso la media, dove i partecipanti con punteggi bassi possono migliorare maggiormente verso la media. D'altra parte, i partecipanti con punteggi già elevati non hanno molto margine di miglioramento.
Il titolo rivela che il programma di 6 mesi di esercizi per la displasia dell'anca consisteva anche nell'educazione del paziente. Tuttavia, è stato necessario modificare le progressioni prestabilite in modo che potessero essere effettuate solo sotto supervisione, poiché molti pazienti progredivano troppo rapidamente e utilizzavano una tecnica scorretta, con conseguente esacerbazione del dolore all'anca. Si possono porre due domande. Gli esercizi e le progressioni sono stati spiegati male o l'istruzione su quando progredire negli esercizi non è stata descritta correttamente? Sembra che l'educazione del paziente debba essere ottimizzata negli studi futuri per evitare questo problema.
Messaggi da portare a casa
L'esercizio a 6 mesi per la displasia dell'anca sembra un'opzione di trattamento rilevante da offrire ai pazienti. Sebbene sia preliminare, sembra che il programma porti a miglioramenti clinicamente rilevanti nei risultati dell'HAGOS e nella forza dei flessori, degli abduttori e degli estensori dell'anca, nonché nel test di equilibrio a Y e nelle prestazioni nel test di salto per la distanza. Questi risultati dovrebbero ora essere confermati in un RCT, dato che questo studio era uno studio di fattibilità.
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