Introduzione

A differenza della colonna vertebrale cervicale e lombare, sulla colonna vertebrale toracica sono state condotte meno ricerche. Per questo motivo, Heneghan et al. (2016) ha definito la colonna vertebrale toracica la regione "Cenerentola" della colonna vertebrale.
Clinicamente, il dolore alla colonna vertebrale toracica si manifesta tra i livelli C7-T1 e T12-L1 ed è spesso, ma non esclusivamente, associato a patologie come l'osteoporosi, l'osteoartrite, la malattia di Scheuermann e la spondilite anchilosante(Briggs et al. 2009).

Un aumento della cifosi toracica è spesso associato a una "cattiva" postura. Allo stesso tempo, si pensa comunemente che questa cattiva postura sia la causa del dolore del paziente. Per questo motivo, abbiamo aggregato gli studi che indagano l'associazione tra postura e dolore e ne discutiamo i risultati nel video seguente:

Detto questo, ci sono alcune situazioni in cui la postura e la biomeccanica sono più importanti:

Epidemiologia

Circa il 5% dei pazienti che si rivolgono alle cliniche del dolore ambulatoriali soffre di dolore toracico (van Kleef et al. 2010). In uno studio danese, è stata riscontrata una prevalenza a 1 anno del dolore toracico del 13% nelle persone di età compresa tra 20 e 71 anni (Leboef-Yde et al. 2009). Un altro studio di Briggs et al. (2009) descrive una prevalenza di dolore toracico nell'arco della vita compresa tra il 3,7 e il 77%, con una prevalenza maggiore nei giovani adulti e nelle donne anziane. Inoltre, riportano una prevalenza a 1 anno che varia dal 3 al 55%, con la maggior parte dei gruppi occupazionali che hanno una media intorno al 30%.
Roquelaure et al. (2014) ha esaminato i tassi di incidenza del dolore toracico e ha rilevato che 5,2 uomini su 100 e 10 donne su 100 hanno sofferto di un nuovo episodio di dolore toracico. È stato inoltre rilevato che il dolore alla colonna vertebrale toracica era spesso associato a dolori lombari e cervicali.

Fattori di rischio per lo sviluppo del dolore toracico dal Roquelaure et al. (2014) erano l'età avanzata (OR 6,0 per ≥50 anni), l'altezza (OR 2,2), la flessione frequente/sostenuta del tronco (OR 3,0), la mancanza di un periodo di recupero o di un cambiamento nel compito (OR 2,0) e la guida di veicoli (OR 2,8). Nelle donne, il dolore alla colonna vertebrale toracica era associato a un elevato carico di lavoro fisico percepito (OR 1,9). Sorprendentemente, il sovrappeso o l'obesità hanno ridotto il rischio (OR 0,5).

Non sono ancora stati pubblicati studi sul decorso del dolore spinale toracico o sui fattori prognostici che impediscono o accelerano il recupero.

Screening

Oltre allo screening dei segnali di allarme generali come cancro, infezioni, fratture e patologie neurologiche centrali, esistono segnali di allarme specifici per la regione toracica. Inoltre, la conoscenza delle sindromi dolorose specifiche dell'area toracica è importante, in quanto potrebbe essere necessario un rinvio (non urgente) al medico di base o allo specialista ortopedico per un ulteriore trattamento.

Fratture

Per la regione toracica, il segno supino in combinazione con il test di percussione a pugno chiuso deve essere utilizzato per escludere una frattura da compressione toracica.

Dolore viscerale riferito

Sindromi dolorose toraciche

Nei pazienti con dolore toracico, la causa del dolore può essere benigna in circa l'80% dei casi, di cui il dolore toracico muscoloscheletrico rappresenta quasi il 50%(Stockendahl et al. 2010). Di seguito presentiamo i segni e i sintomi clinici delle più comuni cause muscolo-scheletriche di dolore toracico(Winzenberg et al. 2015):

Oltre a chiedere di individuare i segnali di allarme generali e specifici, nonché i diversi tratti che possono causare dolore riferito all'area toracica, si dovrebbe sempre valutare se i sintomi del paziente sono influenzati dal movimento. Inoltre, un andamento gravemente progressivo dei disturbi del paziente potrebbe essere un altro indicatore di una grave patologia di base, che rende necessario un rinvio.

Fonte di nocicezione

Aneddoticamente, la colonna vertebrale toracica è considerata una fonte comune di dolore alla parete toracica anteriore nei pazienti che si rivolgono alla medicina generale, anche se non siamo a conoscenza di dati di incidenza o prevalenza.
L'innervazione delle articolazioni costovertebrali suggerisce che il dolore in queste articolazioni potrebbe essere riferito al torace anteriore, ma questo non è stato verificato. I modelli di riferimento segmentale dei legamenti interspinosi toracici e dei muscoli paravertebrali (innervati dai rami posteriori dei nervi spinali) sono stati studiati utilizzando iniezioni di soluzione fisiologica ipertonica, che hanno mostrato un riferimento al torace anteriore, laterale e posteriore, e ai segmenti toracici inferiori che si riferiscono più in basso sul torace(Winzenberg et al. 2015).

Dreyfuss et al. (1994) hanno valutato i modelli di riferimento del dolore delle articolazioni zigofisarie toraciche da T3 a T11 in una popolazione asintomatica. Hanno scoperto che i modelli di riferimento evocati erano coerenti con una sovrapposizione significativa, con la maggior parte delle regioni toraciche che condividevano 3-5 zone di riferimento articolari diverse. Lo studio fornisce prove preliminari del fatto che le articolazioni facciali toraciche possono essere fonte di dolore locale e riferito. I modelli di dolore riferito erano i seguenti:

In tutti i soggetti, ogni articolazione ha causato l'area più intensa di dolore evocato un segmento inferiore e leggermente laterale rispetto all'articolazione iniettata. Il dolore zigofisario toracico non si riferiva a più di 2,5 segmenti inferiori all'articolazione iniettata, a differenza della regione cervicale e lombare. Queste due regioni hanno comunemente un riferimento di dolore più diffuso e più ampio. Nella colonna vertebrale toracica, non è stato possibile attribuire nessuna zona di dolore di riferimento a una sola articolazione facciale. Poiché le articolazioni zigofisarie sono innervate dalla branca mediale del ramo dorsale in modo unilaterale, il dolore è stato prodotto solo unilateralmente e non ha attraversato la linea mediana. Non è stato riscontrato dolore alla parete toracica anteriore o laterale, anche se gli autori sostengono che la zona di riferimento del dolore potrebbe essere più ampia nei soggetti sintomatici rispetto a quelli asintomatici.
Fukuit et al. (1997) ha ripreso lo studio di Dreyfuss et al. (1994) e ha esaminato i modelli di dolore riferito alla giunzione cervico-toracica da C7-T1 fino a T2-T3 e T11-T12 in pazienti con mal di schiena. Aggiungono le seguenti zone di dolore riferito:

A differenza delle articolazioni zigofisarie, le articolazioni costo-trasversali sono innervate dal ramo laterale del ramo dorsale. Young et al. (2009) hanno quindi studiato i modelli di dolore riferito alle articolazioni costo-trasversali in volontari asintomatici. Gli autori hanno riscontrato una sensazione di dolore omolaterale che rimaneva locale all'articolazione interessata. Solo il dolore provocato dalle iniezioni T2 sembrava riferirsi a circa 2 segmenti vertebrali superiori e inferiori all'articolazione bersaglio.
Sebbene le mappe di riferimento del dolore possano aiutare ad approssimare la localizzazione della nocicezione, tutti gli autori citati sottolineano che i modelli di riferimento del dolore della colonna vertebrale sono insufficienti per determinare l'esatta fonte della nocicezione, a causa della loro sovrapposizione.

Per esaminare il segmento di nocicezione, è possibile eseguire una valutazione del movimento intervertebrale in estensione 3D della colonna vertebrale toracica superiore per provocare una compressione delle articolazioni facciali interessate:

La colonna vertebrale toracica media e inferiore può essere esaminata con la seguente tecnica:

Per le articolazioni costo-trasversali, si possono applicare le seguenti tecniche per sollecitare le capsule articolari:

Un'alternativa è esercitare una pressione unilaterale dalla direzione posteriore a quella anteriore (pressione PA) con il paziente in posizione prona.
Se il dolore familiare del paziente non viene riprodotto durante i test provocativi, la fonte della nocicezione potrebbe non trovarsi all'interno delle faccette o delle articolazioni costo-trasversali, compreso il loro apparato capsulare.

Oltre alla nocicezione artrogena, l'esaminatore deve considerare i fattori locali della nocicezione, come le strutture miofasciali che possono essere provocate dalla pressione, dallo stiramento e dalla contrazione. Poiché l'elevata intensità del dolore, il dolore diffuso e la maggiore durata del dolore sono tutti descritti come fattori prognostici negativi generici(Artus et al. 2017) nelle patologie muscoloscheletriche, la conoscenza della fonte della nocicezione potrebbe consentire al terapeuta di influenzare in modo più specifico l'esperienza del dolore del paziente durante il trattamento.

L'area toracica è stata definita la regione "Cenerentola" della colonna vertebrale per un motivo: non esistono prove solide, sotto forma di studi randomizzati e controllati, di interventi fisioterapici in pazienti con dolore spinale toracico. Ciò significa che dovremo basare il nostro approccio terapeutico interamente sui risultati e sui fattori prognostici rilevati durante l'anamnesi e la valutazione del paziente.

Heneghan et al.  (2018) hanno dimostrato che i soggetti che stanno seduti più di 7 ore al giorno e che sono fisicamente attivi per meno di 150 minuti alla settimana presentano una mobilità toracica ridotta.
Una revisione di Joshi et al. (2019) ha riscontrato che l'aumento della cifosi toracica è correlato positivamente con la presenza di una postura della testa in avanti. Sebbene la mobilità toracica fosse ridotta nella popolazione affetta da dolore al collo, la postura non era uniformemente associata al dolore al collo e alla disabilità.

Quindi, anche se la postura potrebbe non essere correlata al dolore, la letteratura dimostra che:
- Può essere associata a problemi psicologici come la depressione e la stanchezza cronica(Wilkes et al. 2017) e la salute mentale è generalmente un fattore prognostico negativo per il recupero in molti disturbi muscoloscheletrici.
- Un'aumentata cifosi limita la mobilità dall'alto (Barrett et al. 2016) e può quindi limitare la capacità del paziente di praticare alcuni sport in modo efficiente.

Di seguito vi mostreremo un mix di approcci di mobilitazione e di rafforzamento che potrete applicare nella pratica:

Mobilizzazione toracica

Aiken et al. (2013) presentano un caso di intervento di mobilizzazione in un paziente con dolore toracico cronico. Hanno utilizzato diverse tecniche di mobilizzazione, fornendo un supporto preliminare alla terapia manuale nel dolore toracico cronico. Di seguito vi mostreremo diverse tecniche di MT e di auto-mobilizzazione per la colonna vertebrale toracica superiore, media e inferiore, comprese le articolazioni costo-trasversali e costovertebrali. Analogamente alla regione del collo, le tecniche di valutazione del PIVM possono essere utilizzate anche come tecniche di trattamento. Per il trattamento, utilizzare i gradi di mobilizzazione Maitland I-IV in base all'obiettivo e alla reattività del paziente.

Mobilitazione delle costole

Rafforzamento toracico

Pagé et al. (2018) hanno confrontato la rigidità dei pazienti con dolore toracico con un gruppo sano. Sorprendentemente, gli autori hanno riscontrato una diminuzione della rigidità spinale globale e terminale nei partecipanti con dolore toracico rispetto al gruppo sano . L'intensità del dolore è risultata significativamente e "moderatamente" correlata ai coefficienti di rigidità spinale solo a un livello spinale. Ne parleremo in modo più approfondito nel capitolo dedicato alla colonna vertebrale lombare, ma è possibile che il dolore non porti automaticamente a un aumento dell'attività muscolare e della rigidità. In ogni caso, mentre gli approcci di mobilizzazione spinale potrebbero ridurre il dolore attraverso meccanismi neurofisiologici, per alcuni pazienti potrebbe essere necessario cercare di aumentare la rigidità. Questo obiettivo può essere raggiunto con esercizi di rafforzamento. Un esempio di esercizi diversi si trova qui:

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