L'articolazione della spalla

L'articolazione della spalla è una delle articolazioni più complesse del corpo umano. Quando si parla di spalla si intende solitamente l'articolazione gleno-omerale, formata dalla testa dell'omero e dalla fossa glenoidea della scapola. Non dobbiamo dimenticare che per il corretto funzionamento della spalla è necessario il movimento coordinato di diverse altre articolazioni. Questi sono:

• L'articolazione sternoclavicolare (SC): Clavicola e sterno
• L'articolazione acromion-claveare (AC): Acromion e sterno
• L'articolazione scapolo-toracica: Non è una vera articolazione anatomica. Dipende dall'integrità delle articolazioni sopra citate.

Epidemiologia (Luime et al. 2004)

La letteratura descrive un'incidenza del dolore alla spalla compresa tra lo 0,9 e il 2,5%. (31-35y: 0,9%; 42-46y: 2,5%; 56-60y: 1,1%; 70-74y: 1,6%)Il dolore alla spalla è molto comune, con una prevalenza compresa tra il 6,9 e il 26% nella popolazione generale. La prevalenza a 1 mese del dolore alla spalla è descritta come 18,5-31%, la prevalenza a 1 anno varia dal 4,7 al 46,7%, con una prevalenza nel corso della vita del 6,7-66,7%. Il dolore alla spalla è quindi il terzo disturbo muscoloscheletrico più comune dopo i dolori alla schiena e al collo e i problemi alla cuffia sono le lesioni più comuni alla spalla. In generale, la prevalenza del dolore alla spalla è maggiore nelle donne e aumenta con l'età.

Corso 

Il dolore alla spalla ha generalmente una prognosi sfavorevole: solo il 30% dei pazienti guarisce dopo sei settimane e il 54% dopo sei mesi(Kuijpers et al. 2006). Van der Windt et al. (1996) riportano una durata mediana dei disturbi di 21 settimane.  Luime et al. (2004) riportano che il 50-70% di tutti i pazienti ha ancora disturbi dopo sei mesi e il 40-50% ha ancora disturbi dopo un anno. La recidiva del dolore alla spalla è stata riportata al 20-50%.

Fattori prognostici

Verhagen et al. (2014) descrivono che i seguenti fattori sono associati a una prognosi negativa di guarigione:

• Punteggio del dolore elevato al basale
• Lunga durata dei reclami
• Insidiosa insorgenza di disturbi
• Dolore al collo concomitante
• Compromissione delle attività della vita quotidiana (ADL)
• Fattori psicologici senza ulteriori specificazioni
• I movimenti ripetitivi sono descritti come un fattore di dolore alla spalla correlato al lavoro.

Bandiere rosse

Oltre ai segnali di allarme generali, i segnali di allarme specifici dell'articolazione della spalla possono essere:

Bandiere rosse specifiche per ogni regione

• Tumori del cervello, della mammella, del polmone (più spesso tumori di Pancoast), del fegato e della colonna vertebrale
• Infezioni: Anamnesi di intervento chirurgico, ferita aperta, gonfiore, arrossamento, febbre da calore
• Necrosi avascolare: Trauma, cancro, uso/abuso di steroidi(Gruson et al. 2009)

Anamnesi del tratto

In generale, tutti i tessuti che irritano il diaframma possono creare un dolore viscerale riferito alla spalla.

• Malattie cardiache/angina: Dolore spesso acuto e trafittivo alla spalla sinistra, al braccio e al collo laterale, che aumenta con l'esercizio fisico; i fattori di rischio includono: Età>40 anni, ipertensione, diabete, fumatore, colesterolo alto, ecc.
• Sistema respiratorio: Cercare disturbi della respirazione, mancanza di fiato, vertigini, ecc.
• Cirrosi epatica (spalla destra): eccesso di alcol, anamnesi familiare di malattia epatica, anamnesi di epatite B o C, obesità, ittero, gambe, caviglie, addome (ascite) e piedi gonfi.
• Milza (un ascesso o una rottura possono produrre dolore all'articolazione ACJ sinistra): Segno di Kehr -> Il dolore aumenta in posizione supina con i piedi sollevati(Söyüncü et al. 2012)
• Cistifellea/Colecistite (scapola destra): Aumento del dolore dopo un pasto ricco di grassi, febbre, nausea, vomito
• Ulcera peptica (profondo dolore sordo percepito a metà torace/scapola): Aumenta dopo i pasti, l'uso a lungo termine di FANS

Oltre alle bandiere rosse, il dolore alla spalla deve essere distinto dal dolore riferito alle articolazioni facciali cervicali del collo, dalla mielopatia cervicale o dalla sindrome radicolare cervicale. Pertanto, se è presente un dolore al collo concomitante, è necessario effettuare ulteriori esami della regione del collo per escludere le patologie sopra menzionate. Per saperne di più su queste diagnosi differenziali, vi rimandiamo alla sezione "Ulteriori letture" in fondo a questa unità.

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Valutazione di base

Il dolore alla spalla può essere suddiviso grossolanamente in tre gruppi principali:

1. Dolore alla spalla con limitato range di movimento passivo (PROM) e dolore alla spalla direttamente correlato all'articolazione gleno-omerale (Frozen Shoulder o Osteoartrite)
2. Dolore alla spalla senza PROM limitata, ma con una componente dolorosa in abduzione (arco doloroso), di solito indicante la sindrome dolorosa subacromiale (compresa la patologia della cuffia dei rotatori con o senza tendinopatia del bicipite e borsite)
3. Altri disturbi della spalla senza PROM limitata e senza arco doloroso (instabilità della spalla, patologia dell'articolazione AC o SC)

Per suddividere il dolore alla spalla del paziente in una di queste 3 categorie, è necessario eseguire una valutazione di base. La cosa migliore è iniziare con una valutazione della gamma attiva di movimento:

I valori standard per il range di movimento nelle diverse direzioni sono i seguenti: 

Come descritto nella categorizzazione di base di cui sopra, è importante cercare un arco doloroso.

La valutazione dell'AROM è in genere seguita dalla valutazione dell'ampiezza di movimento passiva (PROM), che si può vedere facendo clic sul video seguente:

Durante la valutazione della PROM, è importante confrontare l'ampiezza di movimento e la sensazione finale della spalla interessata con quella del lato non interessato. Dopo la valutazione AROM e PROM si dovrebbe essere in grado di classificare il paziente in una delle tre categorie di base per il dolore alla spalla.

Stenvers et al. (1977) hanno proposto 5 diversi test rapidi per valutare la mobilità del cingolo scapolare.

Patologie specifiche della spalla

Esistono diverse patologie che si manifestano comunemente nella zona della spalla. Per ulteriori informazioni, fare clic sulla rispettiva patologia (i contenuti saranno aggiunti nel prossimo futuro):

• Strappo della cuffia dei rotatori
• Strappi della cuffia dei rotatori a tutto spessore
• Discinesia scapolare
• Sindrome del dolore subacromiale
• Impingement interno della spalla
• Instabilità della spalla
• Lesione SLAP (Strappo del Labbro Superiore da Anteriore a Posteriore)/Tendinopatia del Bicipite
• Patologia dell'articolazione acromion-claveare
• Spalla congelata

Riferimenti

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Cook CE, Wilhelm M, Cook AE, Petrosino C, Isaacs R. Test clinici per lo screening e la diagnosi della mielopatia del rachide cervicale: una revisione sistematica. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 2011 Oct 1;34(8):539-46.

Cooper G, Bailey B, Bogduk N. Mappe del dolore dell'articolazione zigofisaria cervicale. Medicina del dolore. 2007 Feb 12;8(4):344-53.

Gruson KI, Kwon YW. Osteonecrosi atraumatica della testa omerale. Bollettino dell'ospedale NYU per le malattie articolari. 2009 Jan 1;67(1):6.

Kuijpers T, van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM, van der Heijden GJ. Regole di previsione clinica per la prognosi del dolore alla spalla in medicina generale. Dolore. 2006 Feb 1;120(3):276-85.

Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, Verhaar JA. Prevalenza e incidenza del dolore alla spalla nella popolazione generale; una revisione sistematica. Scandinavian journal of rheumatology. 2004 Mar 1;33(2):73-81.

Söyüncü S, Bektaş F, Cete Y. Segno di Kehr tradizionale: Dolore alla spalla sinistra legato a un ascesso splenico. Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi= Giornale turco di chirurgia traumatologica e d'emergenza: TJTES. 2012 Jan;18(1):87-8.

Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. Patologie della spalla in medicina generale: indicatori prognostici di esito. Br J Gen Practice. 1996 Sep 1;46(410):519-23.

Verhagen A, Alessie J. Evidence based diagnostiek van het bewegingsapparaat. Bohn Stafleu van Loghum; 2014 Nov 6.

Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Affidabilità e accuratezza diagnostica dell'esame clinico e delle misure self-report del paziente per la radicolopatia cervicale. Dorso. 2003 Jan 1;28(1):52-62.