Fisioterapia per la lombalgia - Valutazione e trattamento

Prognosi e decorso

La lombalgia è aspecifica nel 90% dei casi. Ciò significa che con le tecniche di imaging non è possibile individuare alcuna patologia strutturale all'origine del mal di schiena. Nel 10% dei casi, la lombalgia ha una causa specifica e circa l'1% è legato a una patologia grave (vedi screening). Il restante 9% è dovuto alla sindrome radicolare lombosacrale, caratterizzata da dolore radicolare a una gamba con o senza sintomi neurologici.

La lombalgia aspecifica ha un decorso molto favorevole:

• Il 90% dei pazienti non deve assentarsi dal lavoro
• Il 75% del restante 10% è in grado di riprendere il lavoro entro 4 settimane.

Un decorso normale è definito come un aumento dell'attività e della partecipazione entro le prime 3 settimane dall'insorgenza acuta della lombalgia, in modo che le limitazioni siano minime o inesistenti. In caso di decorso anomalo, il paziente non è in grado di aumentare il livello di attività e partecipazione o addirittura lo riduce entro le prime 3 settimane.

Screening e anamnesi del paziente

Le bandiere rosse sono segni e sintomi che potrebbero indicare una patologia grave. Per quanto riguarda la colonna vertebrale lombare, prima di poter proseguire con l'anamnesi del paziente è necessario escludere i seguenti segnali di allarme specifici:

Se si riconosce uno schema o se si ha una sensazione di incertezza, si dovrebbe sempre rinviare il paziente al medico di base.
La linea guida raccomanda di utilizzare la scala NPRS o VAS per valutare il dolore. Per le limitazioni all'attività e alla partecipazione, si raccomanda la scala PSC per valutare i disturbi specifici del paziente.
Per valutare la funzionalità, la linea guida raccomanda la Quebec Back Pain DisabilityScale (QBPDS).

In caso di lombalgia ricorrente, è necessario prestare particolare attenzione alle seguenti possibili cause sottostanti alla recidiva:

• Ci sono cambiamenti nel carico di lavoro?
• Pressione del lavoro?
• Attività che comportano movimenti del corpo?
• Durata: Episodi di dolore vs. episodi intermedi senza dolore
• Implementazione delle raccomandazioni ergonomiche?
• Qual è la compliance del paziente alla terapia precedente?

Esame e analisi

Come in altre patologie, l'obiettivo dell'esame deve essere quello di verificare le ipotesi formulate durante l'anamnesi del paziente.
Secondo le linee guida, l'esame comprende i seguenti punti relativi alla colonna toracica, lombare e lombosacrale, compresi il bacino e l'anca:

• Range of Motion (ROM), resistenza, end-feel, dolore e possibili radiazioni
• Muscoli: lunghezza, sensibilità finale, elasticità, sensibilità all'allungamento e alla contrazione, tono muscolare, coordinazione e forza.
• Pelle: Livello di presa, spostamento, duttilità e sensibilità finale

Svolgimento delle attività registrate nella PSCIn base ai risultati ottenuti, dovreste essere in grado di collegare le menomazioni della funzione corporea alle limitazioni che il paziente sperimenta nelle attività e nella partecipazione. Se si sospetta una sindrome radicolare lombosacrale, le linee guida consigliano di eseguire il test di sollevamento delle gambe in posizione diritta e la distanza dito-pavimento (positiva con una distanza di 25 cm durante la flessione in avanti con le ginocchia dritte). Se durante lo screening si è potuta escludere la presenza di qualsiasi segnale di allarme, nonché la sindrome radicolare lombosacrale, si può ritenere che il paziente rientri nella categoria della lombalgia aspecifica. Sulla base dell'intero processo diagnostico, si dovrebbe essere in grado di collocare il paziente in uno dei seguenti profili di trattamento:

Trattamento

Profilo 1

• Rassicurare il paziente - Spiegare che la lombalgia aspecifica non è una condizione grave, spesso si risolve spontaneamente, ma può recidivare.
• Consigliare al paziente di non riposare a letto e, se il riposo a letto è inevitabile, il numero massimo di giorni a letto dovrebbe essere 2.
• Raccomandare uno stile di vita fisicamente attivo e spiegare che l'attività non causerà alcun danno alla schiena.
• Consigliare al paziente di aumentare lentamente l'esercizio fisico e i livelli di attività e di riprendere il lavoro il prima possibile, poiché queste misure favoriscono la guarigione.
• N.B. Il numero massimo di sessioni di trattamento deve essere di 3!

Profilo 2

• Stessa formazione e consulenza del profilo 1
• Prescrivere la terapia dell'esercizio fisico
• Se si sospetta che lo sforzo fisico dovuto al lavoro stia ostacolando il recupero, un'opzione è quella di contattare il medico di famiglia dell'azienda, se applicabile.
• Se si sospetta che l'alterazione delle funzioni corporee sia all'origine del persistere del dolore e delle limitazioni, si possono utilizzare tecniche di terapia manuale come mobilizzazioni e manipolazioni.
• In caso di aumento del tono muscolare, la linea guida raccomanda un uso limitato di modalità di trattamento passive, come la termoterapia e il massaggio (attenzione, la terapia passiva sposta il locus of control del paziente verso l'esterno).
• N.B. Se il trattamento non ha effetto dopo 3 settimane, è necessario contattare il medico di base del paziente!

Profilo 3

• Stesso approccio del profilo 1+2, ma con maggiore enfasi su informazioni/consigli e principi comportamentali durante il programma di esercizio.
• Potrebbe essere necessario un consulto e una collaborazione multidisciplinare.
• Progettare un programma di attività graduale per la ripresa o l'estensione graduale delle attività in base al carico piuttosto che al livello di dolore percepito dal paziente.
• Se il paziente è in congedo per malattia, l'esercizio dovrebbe idealmente assomigliare agli obiettivi per la ripresa del lavoro
• Spiegare l'influenza negativa dei fattori psicosociali sul recupero del paziente.
• N.B. Se il trattamento non ha effetto dopo 3-6 settimane, è necessario contattare il medico di base del paziente!

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Riferimenti

Staal, J. B., Hendriks, E. J. M., Heijmans, M., Kiers, H., Lutgers-Boomsma, A. M., Rutten, G., ... & Custers, J. W. (2013). Linea guida di pratica clinica KNGF per la terapia fisica nei pazienti con lombalgia. Linea guida di pratica clinica KNGF per la terapia fisica nei pazienti con lombalgia. Amersfoort, Paesi Bassi: Società reale olandese di terapia fisica (KNGF).