Sindrome toracolombare | Diagnosi e trattamento

Introduzione e fisiopatologia

I pazienti che presentano dolore lombare, ma anche dolore gluteo e inguinale omolaterale, possono avere un dolore riferito dalla nocicezione spinale proveniente dalla giunzione toraco-lombare, abbreviata in TLJ. Robert Maigne ha descritto per la prima volta la sindrome toracolombare nel 1974, motivo per cui questa sindrome è comunemente nota come sindrome di Maigne.

Patomeccanismo

Il TLJ può essere più suscettibile di disturbi biomeccanici a causa della minore stabilità rispetto alla colonna vertebrale toracica, dato che le ultime due costole non sono attaccate allo sterno. Inoltre, è un'area in cui l'allineamento delle articolazioni delle faccette cambia dal piano frontale delle faccette toraciche al piano sagittale delle faccette lombari. Questa posizione di transizione potrebbe rendere il TLJ più suscettibile al sovraccarico.

Il pato-meccanismo è simile a quello della sindrome delle faccette lombari. L'irritazione delle articolazioni facciali e/o della capsula articolare e/o l'eccessivo tono muscolare paraspinale possono causare l'irritazione delle strutture neurali e produrre sintomi clinici.

Queste strutture neurali sono i rami dorsali, ma anche i rami ventrali delle radici nervose toraciche inferiori e lombari superiori da T11 a L2.

Quadro clinico ed esame

Oltre alla tenerezza alla palpazione e alla pressione del TLJ, l'irritazione dei rami dorsali nell'area del TLJ può riferire il dolore alla cresta iliaca unilaterale e alla regione glutea superiore. L'irritazione dei rami ventrali della regione TLJ può provocare dolore pseudoviscerale unilaterale nell'area ipogastrica, falsa nevralgia sciatica, tenerezza della sinfisi pubica e ipersensibilità dell'intestino.

Il dolore è provocato dall'estensione e/o dalla rotazione e non attraversa la linea mediana del corpo, poiché le strutture nocicettive sono innervate solo unilateralmente.

Esame

Si tenga presente che la sindrome di Maigne è un quadro clinico piuttosto raro. È quindi consigliabile escludere innanzitutto la colonna lombare inferiore, l'articolazione SI e l'anca come aree responsabili della nocicezione. Per escludere queste aree si consigliano i seguenti esami ortopedici o batterie di esami:

• Un test di screening rapido per tutte e 3 le regioni: Test di Menell
• Articolazione sacroiliaca: Cluster di Laslett
• Articolazione dell'anca: Test FADDIR
• Colonna vertebrale lombare: PIVMS in posizione prona

Oltre alla tenerezza della palpazione del TLJ, è necessario palpare la cresta iliaca. Spostarsi di 7 centimetri lateralmente dalla linea mediana e strofinare la cresta con un movimento su e giù sul punto della cresta iliaca posteriore. Questo dovrebbe provocare un dolore acuto, in quanto i rami cutanei irritati di T11-L1 vengono compressi.

Maigne suggerisce di confrontare la differenza di sensibilità sulla cresta iliaca, sul canale inguinale o sul trocantere maggiore arrotolando e stringendo la pelle su entrambi i lati. Nel test delle pieghe di Kibler, l'esaminatore solleva una piega di pelle tra il pollice e l'indice e la fa rotolare lungo il tronco perpendicolarmente al decorso dei dermatomi. Il paziente deve avvertire maggiore tenerezza e iperestesia sul lato colpito rispetto a quello sano.

Infine, va ricordato che la sindrome di TLJ viene diagnosticata clinicamente, poiché la maggior parte degli studi radiologici è normale e i risultati falsi positivi sono comuni. Solo un blocco nervoso diagnostico in cui l'articolazione facciale interessata viene iniettata con anestesia locale è descritto come utile per confermare l'ipotesi.

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Trattamento

Originariamente, Maigne proponeva una terapia manipolativa per la regione TLJ. Inoltre, Alptekin et al. (2017) hanno dimostrato che le iniezioni di steroidi e l'esercizio fisico sono in grado di ridurre il dolore. Al momento non è possibile fornire raccomandazioni concrete, poiché le prove concrete sono piuttosto scarse.

I seguenti esercizi di mobilizzazione toracica possono essere un'opzione di trattamento:

Riferimenti

Alptekin, K., Örnek, N. I., Aydın, T., Alkan, M., Toprak, M., Balcı, L. A., & Alptekin, J. Ö. (2017). Efficacia dell'esercizio fisico e delle iniezioni di steroidi locali per il trattamento della sindrome della giunzione toracolombare (sindrome di Maigne). La rivista aperta di ortopedia, 11, 467.

Rydlewicz, J. A., & Mikami, D. J. (2016). Sindrome toracolombare. In The SAGES Manual of Groin Pain (pp. 495-500). Springer, Cham.

Kozera, K., Ciszek, B., & Szaro, P. (2017). Rami posteriori dei nervi spinali lombari-parte III: mal di schiena mediato dal ramus dorsale spinale-patologia, sintomatologia e work-up diagnostico. Ortopedia, traumatologia, riabilitazione, 19(4), 315-321.