Sindrome del tunnel tarsale | Diagnosi e trattamento

Epidemiologia

Yammine et al. (2022) hanno rilevato che la prevalenza della sindrome del tunnel tarsale era del 9% nelle persone con varianti muscolari anatomiche o muscoli accessori. La sindrome del tunnel tarsale è più frequente nelle donne e si verifica maggiormente negli adulti. L'incidenza esatta è sconosciuta. La sindrome del tunnel tarsale è più comune tra gli atleti e le persone che sono soggette a lunghi periodi di carico del peso, tra cui la posizione eretta, la deambulazione o un'attività fisica faticosa.

Presentazione clinica ed esame

I sintomi tipici sono disestesia, parestesia e talvolta iperestesia lungo il decorso del nervo tibiale posteriore nel tunnel tarsale o ai bordi del tunnel tarsale. Tuttavia, i sintomi possono essere vaghi e difficili da localizzare. I sintomi spesso si protraggono per tutta la giornata e possono anche provocare crampi alla fascia plantare mediale. In alcuni casi, il dolore può anche estendersi prossimalmente alla regione del polpaccio con la percussione del nervo nel sito di intrappolamento, un fenomeno noto come fenomeno di Valleix. Talvolta può essere presente dolore notturno.

A seconda della posizione della biforcazione del nervo tibiale posteriore, la localizzazione dei sintomi può essere limitata alla regione mediale della caviglia o estendersi più posteriormente al calcagno o più distalmente agli aspetti plantari del piede.

Esame

Non esiste uno standard diagnostico definito, ma un'anamnesi e un esame clinico approfonditi possono aumentare il sospetto della presenza della sindrome del tunnel tarsale. Durante l'ispezione e l'esame attivo, si può notare una deformità del piede piatto o un piede pronato. In situazioni croniche si possono osservare atrofia, indebolimento dei muscoli intrinseci del piede e contratture delle dita. È necessario valutare le anomalie dell'andatura, come l'eccessiva pronazione o supinazione, l'estroflessione delle dita, l'eccessiva inversione o estroflessione del piede e l'andatura antalgica.

Per determinare l'eventuale presenza della sindrome del tunnel tarsale si possono eseguire i seguenti esami clinici.

• Un segno di Tinel positivo e una perdita sensoriale oggettiva lungo la distribuzione del nervo tibiale possono fornire un indizio della presenza della sindrome del tunnel tarsale.

• Il test di dorsiflessione-eversione per rilevare un aumento della tenerezza ha una buona accuratezza diagnostica. Questo test può essere utile quando il paziente segnala la presenza di dolore o di parestesia nella fase di allettamento del ciclo di deambulazione.

• Il test Triple Compression Stress è stato segnalato con un'elevata specificità. Si ritiene che la posizione del piede metta sotto stress il nervo tibiale posteriore.

Come per qualsiasi neuropatia, è possibile eseguire un test sensoriale quantitativo. L'obiettivo principale dei test sensoriali qualitativi è quello di determinare i meccanismi del dolore valutando la funzionalità delle fibre nervose sensoriali grandi e piccole. Utilizzando stimoli termici, vibratori e dolorosi è possibile oggettivare i disturbi sensoriali.

Diagnosi differenziale

• Neuropatia (poli)diabetica
• Lesioni massive all'interno del tunnel tarsale
• Sindrome della radice nervosa L3-S1
• Lesione/entrapamento del nervo tibiale prossimale
• Radicolopatia
• Disfunzione del tendine tibiale posteriore
• Fascite plantare e borsite
• Frattura da stress del calcagno
• Sindrome compartimentale del compartimento dei flessori profondi
• Tenosinovite della FHL e della FDL

Trattamento

La terapia conservativa e i risultati variano a seconda della causa della sindrome del tunnel tarsale. L'obiettivo è ridurre il dolore, l'infiammazione e lo stress dei tessuti. È possibile utilizzare il ghiaccio e possono essere utili gli analgesici e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). La modifica dell'attività è utile anche per la gestione dei sintomi.

Lo stretching del polpaccio e lo scivolamento del nervo possono contribuire ad alleviare i sintomi. Il rafforzamento del tibiale posteriore e un cuneo mediale o un sedile per il tallone possono ridurre la trazione sul nervo invertendo il tallone. Interventi sulla muscolatura intrinseca del piede per migliorare la caduta del navicolare e rafforzare l'arco plantare longitudinale è necessario e una scarpa appropriata che sostenga l'arco plantare fornisce un supporto passivo. Il nastro kinesiologico può essere utilizzato per sostenere l'arco plantare e ridurre lo stress biomeccanico.

Se una cisti gangliare causa la compressione del nervo tibiale posteriore, può essere aspirata sotto guida ecografica. Le iniezioni di corticosteroidi nel tunnel tarsale possono essere utili quando l'edema è il fattore causale. Se il trattamento conservativo non riesce ad alleviare i sintomi del paziente o se viene individuata una causa specifica di intrappolamento, si raccomanda l'intervento chirurgico. La conduzione lenta del nervo tibiale posteriore EMG è un segno che il trattamento conservativo non avrà successo. I pazienti che soffrono di sintomi causati da una lesione che occupa spazio reagiscono solitamente con successo al trattamento chirurgico. Quindi il retinacolo dei flessori viene rilasciato dal suo attacco prossimale vicino al malleolo mediale fino al sustentaculum tali.

Volete saperne di più sulla sindrome del tunnel tarsale? Consultate le seguenti risorse:

• Esercizi per l'attivazione dei muscoli intrinseci del piede - Revisione della ricerca
• Reum o tendinopatia? - Webinar
• I 3 grandi - Riabilitazione avanzata delle lesioni muscolari e tendinee di hamstring, quadricipiti e polpacci

Riferimenti

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Sindrome del tunnel tarsale secondaria a muscoli accessori o varianti: una revisione sistematica clinica e anatomica. Surg Radiol Anat. 2022 maggio;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Pubblicato il 30 marzo 2022. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Sindrome del tunnel tarsale. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Apr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

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