Lesioni sindesmotiche | Diagnosi e trattamento

Come fisioterapisti, è importante essere consapevoli delle lesioni sindesmotiche acute come diagnosi differenziale nei pazienti che presentano distorsioni laterali della caviglia. Richiede tempi di recupero più lunghi e un maggior numero di trattamenti rispetto alle distorsioni laterali della caviglia(Gerber et al., 1998). Una diagnosi tardiva può provocare l'impingement di tessuto cicatriziale, l'instabilità cronica della caviglia, l'ossificazione eterotopica o l'osteoartrite più avanti nel tempo(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994). Siete qui per imparare a riconoscerli precocemente e a fornire un trattamento adeguato.

Le lesioni sindesmotiche si riferiscono alle lesioni legate al trauma del complesso di legamenti che collegano le ossa della tibia e del perone della gamba, tra cui il legamento tibiofibulare anteriore inferiore, il legamento interosseo e il legamento tibiofibulare posteriore inferiore. Queste lesioni sono una diagnosi differenziale comune nei pazienti che presentano distorsioni laterali della caviglia e possono avere un impatto significativo sul processo di guarigione e sull'esito a lungo termine.

Riconoscimento precoce

Il riconoscimento precoce delle lesioni sindesmotiche è fondamentale per i fisioterapisti, poiché queste lesioni spesso richiedono approcci terapeutici diversi rispetto alla tipica distorsione della caviglia. Un riconoscimento e un trattamento tardivi possono comportare una gestione inappropriata o inadeguata, con conseguente persistenza dei sintomi e potenziali complicazioni a lungo termine(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994).

Siete stanchi di una lesione sindesmotica? Guardate questo video per vedere se corrisponde ai segni e ai sintomi.

Meccanismo della lesione

Le lesioni sindesmotiche sono comunemente causate da traumi ad alto impatto, come cadute dall'alto o incidenti automobilistici, o da un'eccessiva rotazione esterna con iper-dorsiflessione dell'articolazione della caviglia. Questi meccanismi possono provocare distorsioni o addirittura rotture dei legamenti del complesso sindesmotico. Le lesioni sindesmotiche isolate sono relativamente poco frequenti, quindi è bene prestare attenzione a potenziali fratture, rotture dei legamenti associati, contusioni ossee, lesioni osteocondrali o altre lesioni dei tessuti molli(van Dijk et al., 2016).

Presentazione clinica ed esame

Diagnosi

Fattori di rischio

Gli sport con collisioni ad alta velocità, superfici artificiali, terreni non pianeggianti e forze di taglio e salto ad alta coppia, che possono causare dorsiflessione e rotazione esterna del piede rispetto alla caviglia e alla tibia, hanno maggiori probabilità di causare lesioni sindesmotiche (ad esempio, calcio, calcio, basket, rugby, sci, hockey) (Hunt et al., 2013).

Valutazione clinica

La diagnosi delle lesioni sindesmotiche comprende un'anamnesi e un esame fisico approfonditi, oltre a esami di diagnostica per immagini come radiografie, TAC, risonanza magnetica o ecografia per confermare la presenza di una lesione sindesmotica ed escludere altre potenziali cause di dolore e instabilità dell'articolazione della caviglia.

Esame fisico

Durante l'esame fisico, il fisioterapista valuterà il range di movimento, la stabilità e il dolore dell'articolazione interessata. Per valutare ulteriormente l'integrità del complesso sindesmotico si possono eseguire test speciali, come lo squeeze test o lo stress test di rotazione esterna. Quando si sospetta una lesione sindesmotica, si raccomanda la diagnostica per immagini(van Dijk et al., 2015).

La tensione alla palpazione dei legamenti sindesmatici è il test più sensibile, mentre lo squeeze test è il più specifico(Sman et al., 2015). La positività di entrambi comporta un'alta probabilità di lesione dei legamenti sindesmatici.

In termini di classificazione, sono stati proposti molti modelli. Attualmente non esiste un consenso sulla classificazione da utilizzare. A grandi linee, si possono suddividere in articolazioni stabili e instabili e in lesioni isolate e non isolate.

Palpazione legamenti sindesmosi:

Test di spremitura:

 

Altri test da prendere in considerazione sono:

Il test del cotone:

Il test di traslazione del perone:

Test del tallone:

Test di imaging

In termini di imaging, le radiografie possono fornire informazioni sulla posizione e sull'allineamento dell'articolazione della caviglia, mentre la TAC e la risonanza magnetica possono fornire informazioni più dettagliate sui legamenti e sui tessuti molli circostanti. La risonanza magnetica ha un'eccellente sensibilità e specificità per la visualizzazione delle lesioni sindesmotiche, anche se l'artroscopia rimane il gold standard. Può essere presente una diastasi, con conseguente instabilità dell'articolazione(van Dijk et al., 2015). Per valutare questo aspetto in modo appropriato, è preferibile eseguire una pellicola unilaterale con carico di peso. Tuttavia, i pazienti potrebbero non tollerarlo nella fase iniziale(Lin et al., 2006).

Prestare attenzione a una potenziale frattura di Maisonneuve. Si tratta di una frattura comunemente mancata del perone prossimale che può verificarsi durante un trauma alla caviglia(Taweel et al. 2013)

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Trattamento

Gestione conservativa

Se non vi è evidenza di fratture, instabilità o diastasi e i legamenti deltoidei rimangono intatti, la gestione conservativa è spesso la prima linea di trattamento. Questo può includere una breve ingessatura o un tutore(van Dijk et al., 2015), la modifica dell'attività, eventualmente ghiaccio, compressione ed elevazione dell'articolazione interessata. Per alleviare il dolore e il gonfiore si possono utilizzare strategie di gestione del dolore, come farmaci antidolorifici da banco o su prescrizione. A differenza delle distorsioni laterali della caviglia, può essere consigliato un periodo di immobilizzazione per evitare uno stress eccessivo sull'articolazione tibiofibulare distale nella fase acuta. La durata varia da pochi giorni a settimane e può essere effettuata con un gesso o un tutore.

La terapia fisica, che comprende esercizi per ripristinare il range di movimento, la forza e la stabilità, è una parte importante del processo di riabilitazione dei pazienti con lesioni sindesmotiche(Chen et al., 2019). Per la riabilitazione conservativa utilizziamo le linee guida per le distorsioni laterali della caviglia, poiché non esistono linee guida per le distorsioni sindesmotiche.

Chirurgia

In alcuni casi, può essere necessario un intervento chirurgico per correggere una lesione sindesmotica e ripristinare la stabilità dell'articolazione interessata. Questo può includere procedure come la fissazione di viti sindesmotiche, ancoraggi di sutura o riduzione e fissazione sindesmotica. La decisione di procedere con l'intervento chirurgico si baserà sulla gravità della lesione e sugli obiettivi di salute e riabilitazione generali del paziente(Hunt et al., 2015).

Dopo l'intervento, a discrezione del chirurgo, si può ricorrere a un periodo di non carico o a forme di immobilizzazione.

Riabilitazione

La riabilitazione è una componente cruciale della gestione delle lesioni sindesmotiche e di solito viene iniziata quando il paziente è libero dal dolore e in grado di sostenere il peso sull'articolazione interessata. La terapia fisica, che comprende esercizi per ripristinare l'ampiezza di movimento, la forza e la stabilità, è una parte importante del processo di riabilitazione dei pazienti con lesioni sindesmotiche. Il processo di riabilitazione può anche includere l'uso di dispositivi di assistenza, come stampelle o tutori, per favorire il processo di guarigione e prevenire un nuovo infortunio(Chen et al., 2019).

Attualmente non esistono linee guida separate per il trattamento conservativo delle distorsioni sindesmotiche o per la riabilitazione dopo l'intervento chirurgico. Per questo motivo, diversi autori suggeriscono di attenersi alle linee guida per la riabilitazione della distorsione laterale della caviglia. Questi sono visibili qui di seguito.

Riposo, ghiaccio, compressione, elevazione (RICE)

Gli studi non hanno fornito prove solide dell'uso del freddo e della compressione per alleviare i sintomi legati alle lesioni dopo una LAS acuta. Nonostante la crioterapia sia stata studiata in 33 studi randomizzati e controllati, per un totale di 2337 partecipanti, le scarse ricerche suggeriscono che potrebbe non essere efficace nell'alleviare i sintomi acuti della LAS. Le prove non supportano l'efficacia del solo RICE, della sola crioterapia o della sola terapia compressiva nel ridurre il dolore, il gonfiore o nel migliorare la funzionalità del paziente nella LAS acuta. Di conseguenza, durante il trattamento di pazienti con LAS acuta, i fisioterapisti dovrebbero valutare attentamente l'uso della crioterapia e prendere in considerazione opzioni terapeutiche alternative(Vuurberg et al. 2018).

Farmaci

I FANS possono essere utilizzati dai pazienti con LAS acuta per ridurre il dolore e il gonfiore, ma devono essere usati con cautela poiché il loro uso è legato a problemi e può impedire o ritardare il naturale processo di guarigione dell'organismo(Vuurberg et al. 2018).

Allenamento di resistenza

Si consiglia di misurare la forza dell'articolazione della caviglia con dinamometri portatili, poiché le persone con instabilità cronica dell'articolazione della caviglia presentano disturbi in quest'area(Delahunt et al. 2019). È possibile pensare di intervenire sulle anche, poiché è dimostrato che chi soffre di instabilità cronica della caviglia ha anche una diminuzione della forza dell'anca (McCann et al. 2017).

Esercizio

È consigliabile che i fisioterapisti inizino i programmi di trattamento degli esercizi il prima possibile dopo una lesione LAS acuta, perché è stato dimostrato che questi programmi accelerano il recupero e migliorano i risultati, riducendo al contempo il rischio di lesioni ripetute e di instabilità funzionale della caviglia. Per i pazienti con distorsioni gravi della caviglia, un regime di allenamento domiciliare può non avere lo stesso successo di un trattamento fisico supervisionato, che aumenta la forza e la propriocezione della caviglia e consente un più rapido ritorno al lavoro e allo sport. È fondamentale tenere presente che alcuni studi hanno riscontrato il contrario, dimostrando l'assenza di benefici dall'aggiunta di una terapia di esercizi supervisionati al solo trattamento convenzionale o l'assenza di cambiamenti nell'equilibrio posturale in seguito alla terapia di esercizi. Per questo motivo, i programmi di trattamento dell'esercizio fisico devono essere attentamente personalizzati in base alle esigenze dei pazienti e alla quantità di monitoraggio(Vuurberg et al. 2018).

Si potrebbe valutare il gonfiore con il metodo della figura a otto per vedere se ci sono miglioramenti.

Inoltre, determinare il livello di attività della persona prima dell'infortunio è fondamentale per la specificità del programma di allenamento.(Delahunt et al. 2019).

Terapia manuale

È ideale combinare la terapia manuale, come le mobilizzazioni articolari, con un regime di esercizi. L'esercizio fisico e le mobilizzazioni sembrano essere preferibili all'esercizio a casa da soli(Cleland et al. 2013). A breve termine, sembrano aumentare il range di movimento in dorsiflessione e ridurre il dolore (Loudon et al. 2013).

Riferimenti

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