Lesione SLAP / Strappo del Labbro Superiore | Diagnosi e trattamento
Lesione SLAP / Strappo del Labbro Superiore | Diagnosi e trattamento
Il labbro glenoideo è una struttura fibrocartilaginea che corre circonferenzialmente intorno al bordo della fossa glenoidea, poco profonda, approfondendo la cavità e agendo come stabilizzatore passivo per prevenire la sublussazione della testa omerale. Il labbro funge anche da sito di attacco per le strutture capsulolegamentose, come i legamenti gleno-omerali e il capo lungo del bicipite(Calcei et al. 2018).
SLAP è l'acronimo di Superior labral tear, anterior to posterior (lacerazione labralica superiore, anteriore e posteriore) e comprende quattro modelli di lesione principali come causa di dolore e instabilità, in particolare nell'atleta overhead (Ahsan et al. 2016).
Snyder et al. (1990) ha descritto per la prima volta quattro modelli di lesione in 27 pazienti:
- Tipo I: Sfrangiamento degenerativo del bordo libero del labbro superiore con attacco periferico intatto e ancoraggio stabile del tendine bicipitale. Questo modello è molto comune tra le popolazioni di mezza età e anziane, il che suggerisce che potrebbe trattarsi di un reperto degenerativo che non è una fonte definitiva di dolore.
- Tipo II: Sfilacciamento degenerativo con ulteriore distacco del labbro superiore e del bicipite dalla glenoide con conseguente instabilità dell'ancoraggio labralico-bicipite (segnato in rosso nell'illustrazione)
- Tipo III: Lacerazione a manico di secchio del labbro superiore con ancoraggio del tendine bicipitale intatto (segnato in blu nell'illustrazione)
- Tipo IV: Le lesioni includono una lacerazione labrale dislocata a manico di secchio con estensione alla radice del tendine del bicipite.
Ahsan et al. (2016) sottolineano che la descrizione originale di Snyder manca di un'adeguata riproducibilità, che potrebbe essere in parte attribuita alla difficoltà di comprendere l'anatomia labrale superiore normale e i cambiamenti legati all'età che possono verificarsi.
Esistono due teorie principali sulla patogenesi delle lesioni SLAP di tipo II negli atleti(Change et al. 2016):
- Le dimostrazioni cadaveriche e artroscopiche dell'impingement del labbro posterosuperiore tra la tuberosità maggiore e il glenoide con la spalla in abduzione e rotazione esterna (ABER) hanno portato all'ipotesi che l'impingement posterosuperiore causi le lacerazioni della SLAP e della cuffia.
- Altri ricercatori sono favorevoli a un meccanismo di peel-back, in cui l'iper-rotazione esterna dell'omero nella fase finale dell'armamento genera una forza torsionale diretta posteriormente sul tendine del bicipite, che porta alla torsione e al peel-back e al distacco della radice del bicipite e del labbro posterosuperiore dalla cartilagine glenoidea sottostante.
Data la frequenza con cui l'impingement posterosuperiore, le lesioni SLAP e gli strappi sotto la superficie della cuffia dei rotatori si verificano in concomitanza, entrambi i meccanismi proposti probabilmente contribuiscono alla patogenesi delle lesioni SLAP.
Le lesioni acute possono essere causate da una caduta sul braccio teso o da una trazione inaspettata sul braccio, ad esempio quando si perde la presa di oggetti pesanti o una trazione improvvisa (ad esempio, esercizi alla sbarra, trattenere il peso corporeo negli scalatori). Inoltre, le lesioni possono verificarsi in seguito al contatto diretto della spalla adduttrice con un giocatore avversario (ad esempio nel rugby) o con la superficie(Popp et al. 2015).
Epidemiologia
Schwartzberg et al. (2016) riportano una prevalenza fino al 72% diagnosticata tramite risonanza magnetica nella popolazione asintomatica tra i 45 e i 60 anni.
Landsdown et al. (2018) hanno analizzato retrospettivamente le risonanze magnetiche della spalla eseguite in pazienti con dolore alla spalla e hanno scoperto che la prevalenza delle lacerazioni SLAP aumenta con l'età. Nello studio, le risonanze magnetiche di pazienti tra i 51 e i 65 anni avevano il doppio delle probabilità di mostrare una lacerazione SLAP e nei pazienti di età superiore ai 65 anni la probabilità di una lacerazione SLAP aumentava di quattro volte rispetto ai 35-50 anni.
D'altra parte, Pappas et al. (2013) hanno analizzato la prevalenza delle lacerazioni del labbro in 102 cadaveri con un'età media di 80,6 anni (range 57-96) e hanno riscontrato una bassa prevalenza del 9,8% con l'8,8% classificato come tipo I e lo 0,98% classificato come tipo II.
Weber et al. (2012) riportano che le riparazioni SLAP hanno rappresentato il 9,4% di tutti gli interventi artroscopici alla spalla negli Stati Uniti tra il 2003 e il 2008, con numeri in aumento.
Di queste riparazioni SLAP, il 78,4% è stato eseguito su uomini (età media 36,4 anni) e il 21,6% su donne (età media 40,9 anni).
Quadro clinico ed esame
Segni e sintomi secondo Calcei et al. (2018) sono:
- Dolore alla spalla anteriore
- Trauma ripetitivo da uso eccessivo
- I lanciatori si lamentano della velocità e riferiscono di ticchettii e schiocchi durante la fase finale del movimento di lancio.
- I giocatori di tennis e di pallavolo possono lamentare dolore durante la fase di battuta del servizio.
- Lesioni concomitanti come la patologia della cuffia dei rotatori e l'instabilità
Esame
Ahsan et al. (2016) affermano che, data la difficoltà di classificare in modo affidabile le lesioni SLAP sulla base di video artroscopici, non sorprende che le manovre dell'esame fisico e i risultati della risonanza magnetica siano inaffidabili per diagnosticare correttamente le lesioni SLAP.
Mathew et al. (2018) sottolineano che un aspetto fondamentale dell'anamnesi del paziente è quello di esaminare la fase o le fasi provocatorie del lancio in un atleta overhead.
Il motivo è che il dolore posteriore nella fase tardiva dell'armatura potrebbe indicare una lacerazione labrale posteriore superiore e la giunzione sovraspinato-infraspinato dovuta a un impingement interno.
Il dolore posteriore durante il rilascio o il follow-through, invece, potrebbe essere indicativo di un cedimento eccentrico della cuffia dei rotatori. Il dolore anteriore durante la fase di bloccaggio è associato a un certo grado di instabilità anteriore di origine multifattoriale. Infine, il dolore anteriore durante la fase terminale del lancio potrebbe indicare un impingement meccanico del bicipite o un impingement della coracoide.
I lanciatori overhead spesso presentano un deficit della rotazione interna gleno-omerale (GIRD), che dovrebbe essere valutato per primo. Inoltre, spesso è presente una discinesia scapolare che deve essere valutata in una seconda fase. Sebbene nell'unità "Discinesia scapolare" abbiamo accennato al fatto che la discinesia scapolare potrebbe essere un adattamento specifico dello sport, potrebbe essere un fattore di rischio per lo sviluppo del dolore alla spalla negli atleti che si esibiscono a livelli d'élite.
Sono stati valutati due cluster utili per escludere una lesione SLAP:
1) L'esame "3-Pack" consiste nel test di compressione attiva (ACT) di O'Brien, nel test di lancio con resistenza e nella palpazione del tunnel bicipitale descritto da Taylor et al. (2017).
L'autore descrive che sia un ACT negativo (con valori di sensibilità che vanno dall'88-96% e specificità che vanno dal 46-64%) e/o un test di palpazione negativo (Sensibilità: 92-98%/ Specificità: 52-73) sono utili per escludere lesioni al complesso bicipite-labbra.
2) Il cluster descritto da Schlechter et al. (2009) consiste nel Test di compressione attiva e nel Test di distrazione passiva (PDT). Nel caso di 2 test positivi, il cluster produce un LR+ di 7,0 e un LR- negativo di 0,33 nel caso di due risultati negativi.
Rosas et al. (2017) hanno condotto una revisione della letteratura e hanno elaborato un cluster di prova. Hanno scoperto che il test del montante combinato con la sensibilità alla palpazione del capo lungo del bicipite aveva la massima accuratezza nel diagnosticare la patologia del bicipite prossimale con una sensibilità dell'88,3% e una specificità del 93,3%. Anche se l'accuratezza sembra essere elevata, questa combinazione non è stata ancora confermata da altri studi o revisioni, motivo per cui le attribuiamo un valore clinico moderato nella pratica.
DUE MITI SFATATI E 3 BOMBE DI CONOSCENZA GRATUITE
