Dolore e disfunzione dell'articolazione sacroiliaca | Diagnosi e trattamento

L'articolazione sacroiliaca si trova tra il sacro e l'ilio e collega la colonna vertebrale alle ossa pelviche. L'articolazione sacroiliaca trasferisce grandi momenti di flessione e carichi di compressione agli arti inferiori e agisce come un'attenuazione delle sollecitazioni nei rapporti di "forza-movimento" tra il tronco e l'arto inferiore. Tuttavia, l'articolazione non ha una stabilità propria contro i carichi di taglio, ma resiste al taglio grazie allo stretto incastro del sacro tra le ossa dell'anca su entrambi i lati e alla fascia di legamenti che collega il sacro alle ossa dell'anca. Per questo motivo, l'osso sacro non presenta molti movimenti rispetto all'ilio(Kiapour et al. 2020). Uno studio in vitro di Hammer et al. (2019) hanno dimostrato che la rotazione intorno all'asse longitudinale in posizione di carico con il 100% del peso corporeo simulato era di appena 0,16° e una traslazione inferiore del sacro rispetto all'ilio di 0,32 mm. Sacroiliaco congiunto Le rotazioni di flesso-estensione erano minime (< 0,02°). In una situazione reale, Kibsgard et al. (2014) hanno utilizzato l'analisi radiosteriometrica di pazienti anestetizzati con dolore persistente all'articolazione sacroiliaca che eseguivano il test dello stance su una sola gamba. Hanno riscontrato un totale di 0,5° di rotazione, mentre non sono state osservate traslazioni. La mobilità media degli uomini è inferiore di circa il 40% rispetto a quella delle donne(Vleeming et al. 2012).

Una rotazione in avanti del sacro rispetto all'ilia si chiama nutazione e una rotazione all'indietro del sacro rispetto all'ilia si chiama controsternazione. Durante la flessione dell'anca, l'ilio omolaterale scivola all'indietro e verso il basso attraverso il sacro e si comprime contro di esso, facendo perno sulla sinfisi pubica. Durante l'estensione, l'ilio scivola in avanti e si allontana dal sacro (Bogduk 2012, link non disponibile).

Chiusura del modulo: Chiusura del modulo (a nella figura seguente) è una situazione teoricamente stabile con superfici articolari strettamente aderenti, in cui non sono necessarie forze aggiuntive per mantenere lo stato del sistema (Pool-Goudzwaard et al. 1998). Nell'articolazione sacroiliaca, la chiusura della forma si ottiene attraverso la configurazione delle superfici articolari di interfaccia, insieme al "cuneo" dorsocraniale del sacro nell'iliaco e alle creste e scanalature complementari delle superfici articolari delle articolazioni sacroiliache (Vleeming et al. 2012). Se l'osso sacro potesse inserirsi nel bacino con una chiusura di forma perfetta, la mobilità sarebbe praticamente impossibile. Sono necessarie forze aggiuntive per l'equilibrio del sacro e dell'ilio durante le situazioni di carico(Pool-Goudzwaard et al. 1998).

Chiusura forzata: La chiusura della forza(b nella figura sottostante) è l'effetto della variazione delle forze di reazione dell'articolazione generate dalla tensione di legamenti, fasce e muscoli e dalle forze di reazione del terreno. Nella chiusura forzata del bacino, la nutazione dell'osso sacro è essenziale. La nutazione rappresenta un movimento che stringe la maggior parte dei legamenti dell'articolazione sacroiliaca, tra cui il vasto legamento interosseo e il legamento sacroiliaco dorsale, preparando così il bacino a un carico maggiore(Vleeming et al. (2012). Soprattutto durante il carico unilaterale delle gambe, questo sistema deve attivarsi.

Insieme(c nella figura sopra), Pool-Goudzwaard e colleghi definiscono questo sistema di prevenzione del taglio il "meccanismo di auto-arrotolamento o auto-bloccaggio" dell'articolazione SI.

Legamenti: La nutazione del sacro stringe i legamenti interossei e sacrotuberosi, determinando un maggiore attrito sulle superfici articolari e quindi una maggiore stabilità delle articolazioni SI (Pool-Goudzwaard et al. 1998). La nutazione si verifica durante le situazioni di carico, come il passaggio dalla posizione supina a quella seduta e in piedi. La controfrattura, invece, avvolge il legamento sacroiliaco dorsale.

Muscoli: Diversi muscoli possono contribuire alla chiusura forzata dell'articolazione SI, direttamente o attraverso la fascia toracolombare. Pool-Goudzwaard et al. (1998) descrivono tre fasce muscolari che possono essere energizzate:

• Imbracatura longitudinale: Multifido che si attacca al sacro, strato profondo della fascia toracolombare, capo lungo del bicipite che si attacca al legamento sacrotubero
• Imbracatura posteriore: Latissimus dorsi e gluteus maximus controlaterale, bicipite femorale
• Imbracatura anteriore: Pettorali, obliquo esterno, addominale trasverso e obliquo interno
• Altri muscoli: Diaframma, pavimento pelvico (nelle donne, la tensione simulata dei muscoli del pavimento pelvico ha irrigidito l'articolazione sacroiliaca con l'8,5%. Nei maschi non sembrano verificarsi cambiamenti significativi. In entrambi i sessi, questi muscoli possono generare una rotazione all'indietro del sacro(Pool-Goudzwaard et al. 2004)

Il dolore all'articolazione sacroiliaca è definito come un dolore localizzato alla regione dell'articolazione sacroiliaca, riproducibile con test di stress e di provocazione dell'articolazione e che si risolve completamente dopo l'infiltrazione di anestesia locale (Merskey et al. 1994, senza link diretto)

Epidemiologia

Simopoulos et al. (2012) ha effettuato un'analisi sistematica degli interventi sull'articolazione sacroiliaca e ha riscontrato una prevalenza puntuale del dolore all'articolazione sacroiliaca nei pazienti con lombalgia del 25%. In uno studio su larga scala di Ostgaard et al. (1991), gli autori hanno riscontrato un tasso di prevalenza del 49% di LBP nel periodo di 9 mesi tra le donne in gravidanza, con il dolore all'articolazione sacroiliaca che rappresentava la maggior parte dei casi. Eno et al. (2015) hanno esaminato la prevalenza della degenerazione dell'articolazione sacroiliaca in adulti asintomatici. Il 65% dei soggetti inclusi presentava segni di degenerazione radiologica dell'articolazione sacroiliaca, con il 30,5% classificato come sostanziale. Inoltre, la prevalenza aumenta con l'età, con il 91% dei soggetti che mostrano una degenerazione al di sopra degli 80 anni.

Presentazione clinica ed esame

Diversi meccanismi di lesione sono stati collegati allo sviluppo del dolore all'articolazione sacroiliaca, tra cui una caduta diretta sui glutei, un incidente automobilistico di tipo posteriore o laterale, e un passo imprevisto in una buca o da un'altezza calcolata male(Simopoulos et al. (2012). In uno studio condotto su 54 pazienti con sospetta sindrome dell'articolazione sacroiliaca, Chou et al. (2004) ha riscontrato che il 44% dei pazienti ha citato un evento traumatico specifico, il 21% ha riferito di una lesione cumulativa e il 35% ha avuto un'insorgenza spontanea o idiopatica del dolore all'articolazione sacroiliaca. Altri fattori di rischio citati in letteratura sono gli incidenti automobilistici, la discrepanza di lunghezza della gamba, la chirurgia di fusione, la lussazione anteriore e la malattia infiammatoria e degenerativa dell'articolazione sacroiliaca. Inoltre, la gravidanza può provocare dolore all'articolazione sacroiliaca in virtù dell'aumento di peso, della postura lordotica esagerata, del rilassamento legamentoso indotto dagli ormoni del terzo trimestre e del trauma pelvico associato al parto(Cohen et al. 2013).

Uno studio di Slipman et al. (2000) hanno osservato le zone di riferimento del dolore dei pazienti che hanno dimostrato una risposta diagnostica positiva a un'iniezione dell'articolazione sacroiliaca. Hanno trovato le seguenti zone di riferimento:

Questi risultati sono simili a quelli ottenuti da Fortin et al. (1994) ha descritto. Secondo i loro risultati, l'esame sensoriale subito dopo l'iniezione sacroiliaca ha rivelato un'area di ipestesia glutea che si estendeva per circa 10 cm caudalmente e 3 cm lateralmente dalla spina iliaca posteriore superiore. Quest'area di ipestesia corrispondeva all'area di massimo dolore osservato al momento dell'iniezione:

Data l'innervazione dell'articolazione sacroiliaca anteriormente da parte dei rami del tronco lombosacrale, del nervo gluteo superiore e del nervo otturatore (L2-S2), e posteriormente dai rami laterali dei rami posteriori (L4-S3), sembra plausibile una distribuzione diffusa dei sintomi(Forst et al. 2006).
Le scoperte di Fortin hanno dato origine anche al Fortin Finger Test(Fortin et al. 1997). Il test viene giudicato positivo per il dolore all'articolazione sacroiliaca se il paziente punta in direzione inferomediale sotto la spina iliaca postero-superiore (PSIS) entro 1 cm quando gli viene chiesto di indicare con un dito la regione del dolore.

Esame

Un altro cluster di provocazione del dolore per l'articolazione sacroiliaca è il cluster di van der Wurff.
Se desiderate ottenere maggiori informazioni sui singoli test per l'articolazione SI, consultate le nostre pagine wiki qui sotto:

• Test di Gaenslen
• Test di distrazione
• Test di compressione sacroiliaca
• Test di spinta della coscia
• Test di Yeoman
• Il test di Patrick

 

Disfunzione dell'articolazione sacroiliaca

Se non la conoscete o avete bisogno di un ripasso, la disfunzione del movimento sacroiliaco descrive un movimento articolare eccessivo o limitato tra il sacro e uno o entrambi gli iliaci. Forse avete già sentito parlare di upslip o downslip. Il mito che deve finire una volta per tutte è che si può palpare il movimento dell'articolazione SI. Innanzitutto, il movimento dell'articolazione SI è minimo o inesistente. Da 1-2° gradi nei giovani fino a un movimento praticamente nullo negli anziani, con il progressivo irrigidimento dell'articolazione.

Quindi, vi sentite sicuri di palpare questo movimento in un paziente utilizzando uno di questi test? Può darsi, ma anche i clinici altamente qualificati non riescono a raggiungere un consenso su ciò che costituisce la disfunzione dell'articolazione SI, come è stato dimostrato da Riddle et al. (2002) e Dreyfuss et al. (1996) che riportano una scarsa affidabilità inter-rater per test comuni come il test di Gillet o il test di piegamento in piedi. Valutare manualmente il movimento dell'articolazione SI è come leggere il braille attraverso una bistecca. A questo punto si ringrazia David Poulter per il prestito della citazione. Se non siete ancora convinti, Kibsgaard et al. (2014) hanno utilizzato l'analisi radiostereometrica e hanno riscontrato un movimento totale di 0,5°, concludendo che anche con misurazioni di laboratorio altamente sofisticate il movimento dell'articolazione SI era quasi non misurabile.

Un'altra cosa che ci è stata insegnata e che molti fisiatri amano fare è esaminare l'inclinazione pelvica misurando l'angolo tra le spine iliache superiori anteriori e posteriori. In questo caso la spina iliaca posteriore superiore deve essere più alta della sua controparte anteriore, con un angolo di circa 15°. Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che, anche in un piccolo campione di bacini maschili e femminili, vi sono fino a 11° di differenza in tale angolo. Dagli angoli più ripidi, fino a 23°, all'allineamento praticamente orizzontale, fino a marcate differenze laterali. Pertanto, la considerazione di queste variazioni anatomiche naturali svaluta ulteriormente la valutazione manuale del movimento dell'articolazione SI.

Ma tutti abbiamo visto o sentito parlare di un paziente con dolore lombare basato su una presunta disfunzione dell'articolazione SI che ha ricevuto una manipolazione dell'articolazione e ha ottenuto un sollievo dal dolore. Tullberg et al. (1998) hanno dimostrato che la posizione del sacro e dell'ilia non cambia dopo una manipolazione. Quindi l'ipotesi di un riposizionamento in caso di upslip, downslip o altre disfunzioni è ulteriormente smentita. Il meccanismo per cui una persona può sentirsi meglio dopo la manipolazione non è ancora noto con precisione.

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Trattamento

Come gestire quindi i pazienti che hanno un'alta probabilità di dolore all'articolazione sacroiliaca in seguito ai test di provocazione di Laslett et al. (2005)? Purtroppo non esistono studi randomizzati su diversi trattamenti per i pazienti con dolore confermato come derivante dalle articolazioni SIJ. Tuttavia, la letteratura sul dolore del cingolo pelvico (PGP) associato alla gravidanza offre alcune informazioni di buona qualità a questo proposito(Laslett et al. 2008). Circa il 54% delle donne con PGP correlata alla gravidanza soddisfa il cluster di provocazione dell'articolazione sacroiliaca (Gutke et al. 2006).

Stuge et al. (2004) ha confrontato gli esercizi di stabilizzazione pelvica con un gruppo di controllo che riceveva diversi metodi di fisioterapia come massaggio, rilassamento, mobilizzazione articolare, manipolazione, elettroterapia, impacchi caldi, esercizi di mobilizzazione e rafforzamento. Il gruppo di intervento si concentra principalmente sui muscoli profondi, come l'addominale trasverso e il multifidi, ma anche su muscoli più superficiali, come il gluteo massimo, il latissimus, gli addominali obliqui, l'erector spinae, il quadratus lumborum e gli abduttori e adduttori dell'anca. Hanno riscontrato che l'allenamento specifico per la stabilizzazione ha portato a una riduzione del 50% della disabilità, a una riduzione di 30 mm del dolore su una scala VAS di 100 mm e a un miglioramento della qualità della vita a un anno, rispetto a cambiamenti insignificanti nel gruppo di controllo.

D'altra parte, un RCT di Gutke et al. (2010) hanno scoperto che un programma di esercizi a casa incentrato su specifico stabilizzante esercizi La terapia con i muscoli locali non è stata più efficace nel migliorare le conseguenze della persistenza del post-partum. Dolore al cingolo pelvico rispetto al decorso clinicamente naturale. Indipendentemente dal fatto che il trattamento con specifico stabilizzante esercizi La maggior parte delle donne ha sperimentato ancora un po' di schiena. dolore quasi un anno dopo gravidanza. Nel loro studio, l'allenamento si è concentrato principalmente sui muscoli stabilizzatori locali, mentre Stuge et al. (2004) hanno incluso anche l'allenamento dei muscoli globali. Questo ha portato Gutke et al. (2010) per dubitare che si verifichi un trasferimento automatico tra gli esercizi dei muscoli locali e il miglioramento della funzione dei muscoli globali. Essi sostengono che potrebbe essere saggio includere esercizi per i muscoli locali e per quelli globali nelle strategie di trattamento della PGP. Questa ipotesi è rafforzata dal fatto che le donne con dolore lombopelvico postpartum persistente presentano una diminuzione della funzione muscolare del tronco e dell'anca. Considerando che diversi muscoli dell'imbragatura anteriore, posteriore e longitudinale sono importanti per la chiusura della forza, avrebbe senso concentrarsi su tutti i muscoli responsabili della chiusura della forza.

Sulla base di questo ragionamento, abbiamo stilato un programma di esercizi che comprende tutte e 3 le imbragature:

Arumugam et al. (2012) hanno studiato gli effetti della compressione pelvica esterna. Hanno riscontrato una moderata evidenza che le cinture pelviche possono ridurre la lassità dell'articolazione sacroiliaca, modificare la cinematica lombopelvica, alterare il reclutamento selettivo della muscolatura stabilizzante e ridurre il dolore. Pertanto, una cintura pelvica potrebbe essere uno strumento utile da utilizzare nei pazienti con un sollevamento attivo delle gambe in posizione verticale (ASLR) positivo.

Trattamento chirurgico

Anche se la terapia conservativa mostra risultati discreti e dovrebbe essere sempre la prima linea di trattamento, potrebbe non mostrare miglioramenti in tutti i pazienti. Per questi pazienti, le ulteriori opzioni di trattamento medico vanno dalle iniezioni articolari alla neurotomia con radiofrequenza fino alla fusione articolare.

Simopoulos et al. (2015) ha esaminato 14 diversi studi che hanno valutato l'efficacia e la sicurezza di diversi interventi medici per il dolore all'articolazione sacroiliaca. Hanno riscontrato quanto segue:

• Evidenze di livello da II a III per la neurotomia a radiofrequenza raffreddata
• Evidenza di livello III o IV per la neurotomia convenzionale con radiofrequenza, le iniezioni intraarticolari di steroidi e le iniezioni periarticolari di steroidi o tossina botulinica.

Il dolore non è semplicemente uno stimolo-risposta basato sui tessuti. Uno studio di Juch et al. (2017) conferma l'effetto della denervazione con radiofrequenza dell'articolazione sacroiliaca in aggiunta alla riabilitazione con esercizio fisico. Non è stata osservata alcuna differenza clinicamente importante nell'esito primario (intensità del dolore a 3 mesi dall'intervento) con l'aggiunta della denervazione con radiofrequenza.

L'ultima risorsa, se la gestione conservativa e le altre opzioni mediche falliscono, è la fusione articolare minimamente invasiva. Capobianco et al. (2015) hanno condotto uno studio multicentrico e hanno scoperto che ledonne con PPGP hanno registrato un miglioramento significativo del dolore, della funzione e della qualità di vita a 12 mesi dall'intervento.

Riferimenti

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