Dolore della spalla correlato alla cuffia dei rotatori / Dolore subacromiale della spalla | Diagnosi e trattamento

Il dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori (RCRSP) è una condizione comune che colpisce un'ampia percentuale della popolazione. È caratterizzata da dolore e fastidio nella regione della spalla, spesso accompagnati da una limitata gamma di movimenti attivi e dall'incapacità di produrre forza. L'eziologia della RCRSP è multifattoriale, con diversi potenziali fattori che contribuiscono, tra cui fattori anatomici, meccanici e biologici.

Esistono numerose opzioni terminologiche per questa patologia, come dolore subacromiale alla spalla, sindrome da impingement subacromiale, borsite subacromiale e borsopatia subacromiale. Tuttavia, si preferisce parlare di "dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori" o di spalla debole e dolorosa, evitando il termine "impingement" (Littlewood et al., 2019).

Patomeccanismo

La tendinopatia è un dolore persistente e una perdita di funzionalità dei tendini dovuta a un carico meccanico. È più comunemente riscontrabile nei tendini della cuffia dei rotatori, della rotula e di Achille. La patogenesi delle tendinopatie della cuffia dei rotatori è ancora per lo più sconosciuta e si basa su studi su animali e tendini asportati chirurgicamente. La tendinopatia è causata dalla rottura del collagene, dall'infiammazione o dalla risposta delle cellule tendinee e lo squilibrio tra sintesi e degradazione può portare alla disorganizzazione. Non esiste una relazione diretta tra struttura, dolore e disfunzione, e la tendinopatia può comportare una riduzione della forza e del controllo muscolare.

La tendinopatia può essere determinata da una ridotta stimolazione della cellula tendinea, da un'iperalgesia secondaria e da fattori intrinseci come la genetica, l'età e la storia di carico. Nonostante i numerosi articoli scientifici pubblicati sull'argomento, è ancora difficile costruire un modello semplice e robusto che tenga conto di tutti gli aspetti della condizione(Scott et al. 2015).

I meccanismi del dolore nella tendinopatia non sono chiari, ma si pensa che coinvolgano la nocicezione locale mediata da cambiamenti all'interno dei tenociti(Rio et al. 2014).  L'eziologia della tendinopatia cronica è complessa e multifattoriale. La comprensione attuale è lo squilibrio tra le richieste di carico poste al tendine e la sua capacità di rimodellarsi(Cook et al. 2009).

Presentazione clinica ed esame

Oltre l'80% del dolore alla spalla è classificato come dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori (Ostör et al 2005). Secondo le linee guida cliniche del 2022, la tendinopatia della cuffia dei rotatori comprende la sindrome dolorosa subacromiale, il dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori, la sindrome da impingement subacromiale, la borsopatia subacromiale, la tendinopatia del capo lungo del bicipite e lo strappo a spessore parziale della cuffia dei rotatori (Lafrance et al 2022). In questo articolo, la RCRSP è vista come una diagnosi sovrapposta e sinonimo di tendinopatia della cuffia dei rotatori.

Per essere classificata come una di queste condizioni, il dolore deve essere ampiamente diffuso nella regione del deltoide e della parte superiore del braccio. Il dolore sarà correlato all'attività e peggiorerà con il raggiungimento della testa o della schiena. Il dolore al collo, la riproduzione del dolore alla spalla con i movimenti del collo e i sintomi neurovascolari distali riducono il sospetto. I cambiamenti nell'occupazione e nella partecipazione - piuttosto che la sola natura - potrebbero aumentare l'indice di sospetto.

Durante l'esame clinico, non si deve riscontrare una perdita significativa dell'ampiezza di movimento passivo, in particolare nella rotazione esterna. Il dolore familiare deve essere riprodotto con l'abduzione e/o la rotazione laterale opposta. La valutazione del sonno, dell'alimentazione, dell'alcol, dell'attività fisica e del fumo dovrebbe essere effettuata con la promozione del cambiamento, se pertinente (Littlewood et al 2019).

Test ortopedici

La maggior parte dei test diagnostici per la spalla è inaffidabile o non validata e la combinazione di questi test fornisce una scarsa utilità per la pratica clinica(Hegedus et al 2012). Tuttavia, nella linea guida di pratica clinica di Lafrance e colleghi, ci sono diverse raccomandazioni, anche se è necessaria una certa cautela. Questi sono riportati nei punti seguenti.

Utilizzare i seguenti esami per confermare o escludere una diagnosi di tendinopatia o di lacerazione a tutto spessore della cuffia dei rotatori.

Combinazioni per confermare una diagnosi:

- Strappo del sovraspinato a tutto spessore: Lavoro/Canale vuoto + Canna piena + Segno di ritardo a rotazione esterna

- Strappo dell'infraspinato a tutto spessore: Segno di ritardo della rotazione esterna

- Strappo sottoscapolare a tutto spessore: Sollevamento + Pressa per la pancia o Pressa per la pancia + Abbraccio dell'orso

- Tendinopatia della cuffia dei rotatori/strappo parziale: Test dell'arco doloroso

Esami per escludere una diagnosi:

- Strappo a tutto spessore del sovraspinato, dell'infraspinato o del sottoscapolare: nessuno

- Tendinopatia della cuffia dei rotatori/strappo parziale: test dell'arco doloroso o test di Hawkins-Kennedy

Per eseguire questi test, guardate attentamente i seguenti video:

Test di Jobe/Test del barattolo vuoto:

Test del barattolo pieno:

Segno di ritardo nella rotazione esterna:

Test di decollo:

Test di pressatura della pancia:

Test dell'abbraccio dell'orso:

Test dell'arco doloroso:

Test Hawkins-Kennedy:

Altri esami ortopedici per la RCRSP sono:

• Test di Neer
• Test dell'impingement posteriore
• Test di caduta del braccio
• Test di Yocum

Imaging

La diagnostica per immagini di solito non è necessaria, tranne quando si sospetta una patologia più sinistra durante l'anamnesi. Al di fuori di questa esclusione, i risultati della diagnostica per immagini non cambieranno la gestione non chirurgica nella RCRSP(Littlewood et al 2019).

La diagnostica per immagini può essere utile quando il paziente subisce un trauma alla spalla, quando si sospetta una lacerazione a tutto spessore o quando la gestione non chirurgica non procede secondo i piani. Considerare l'uso degli ultrasuoni rispetto alla risonanza magnetica, poiché è più economico, spesso più rapido e ha proprietà diagnostiche simili per le lacerazioni. È importante discutere con il paziente i valori diagnostici e l'interpretazione dei risultati di imaging (Lafrance et al 2022).

Se il paziente ha già effettuato una risonanza magnetica o un'ecografia, sappiate che le "anomalie" sono normali, anche in soggetti asintomatici. Tenetene conto quando interpretate i risultati della diagnostica per immagini. Teunis et al. (2014) hanno analizzato questo aspetto. L'immagine seguente fornisce una panoramica delle anomalie della cuffia dei rotatori per gruppo di età.

Diagnosi differenziali

Si tratta di reclami comuni da tenere a mente come differenziale:

• Strappo a tutto spessore della cuffia dei rotatori
• Osteoartrite gleno-omerale
• Dolore all'articolazione AC
• Spalla congelata
• Instabilità della spalla
• Sindrome di Parsonage-Turner

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Trattamento

Le linee guida raccomandano il seguente percorso di trattamento per i soggetti affetti da RCRSP:

Istruzione

Come si può spiegare ai pazienti cosa sta succedendo? Si potrebbe dire che c'è un problema ai muscoli e ai tendini della spalla. Mancano di forza, capacità, tolleranza e forma fisica e si lamentano quando si solleva il braccio.

Farmaci

Per quanto riguarda i farmaci, la maggior parte delle raccomandazioni si basa su evidenze indirette(Lafrance et al 2022) e le iniezioni di corticosteroidi possono ridurre il dolore a breve termine, ma aumentano il rischio di retearing e revisione dopo l'intervento(Puzzitiello et al 2019).

Chirurgia

Se è necessario un intervento chirurgico, è possibile riparare la cuffia. Tuttavia, è importante considerare i fattori prognostici associati a una maggiore disabilità dopo l'intervento, come una lacerazione di grandi dimensioni, una minore forza preoperatoria, aspettative ridotte del paziente, diabete, obesità e uno stile di vita sedentario(Lafrance et al 2022). Una revisione Cochrane mostra prove di alta qualità contro l'uso della chirurgia decompressiva nella malattia della cuffia dei rotatori(Karjaleinen et al 2019).

Esercizio e terapia manuale

Ci sono forti evidenze che suggeriscono che la terapia dell'esercizio fisico è la strada da percorrere per la RCRSP. Questo può essere combinato con la terapia manuale(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Si suggerisce un programma di trattamento di almeno 12 settimane(Lafrance et al 2022).

Attualmente, la dose ottimale e ulteriori specifiche sono sconosciute, per cui è difficile fare ulteriori elaborazioni(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). Tuttavia, una dichiarazione di consenso di Littlewood et al (2019), suggerisce quanto segue:

È essenziale seguire un programma di esercizi completo per almeno 12 settimane per ottenere la prognosi migliore. Il trattamento preferito per le lesioni della cuffia dei rotatori è il carico attraverso l'esercizio progressivo, includendo la catena cinetica e lavorando fino all'affaticamento con una risposta sintomatica accettabile. L'esercizio a giorni alterni è sufficiente, mentre il carico pesante o la pliometria possono richiedere due o tre sessioni alla settimana. Tre esercizi sono di solito sufficienti e devono riguardare le limitazioni funzionali personali. Anche se gli esercizi possono provocare dolore, devono essere continuati finché i sintomi si attenuano sufficientemente.

Onde d'urto (ESWT)

Se l'ecografia o la risonanza magnetica confermano la calcificazione dei tendini della cuffia dei rotatori e il paziente rimane refrattario alla gestione non chirurgica iniziale, si può prendere in considerazione l'onda d'urto o il lavaggio artroscopico(Lafrance et al 2022). Tuttavia, una revisione sistematica Cochrane contraddice l'affermazione sulle onde d'urto(Surace et al 2020) e il lavaggio è supportato da prove di bassa qualità(Lafrance et al 2019).

Riferimenti

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Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). La patologia tendinea è un continuum? Un modello patologico per spiegare la presentazione clinica della tendinopatia indotta dal carico. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Tendinopatia: Aggiornamento sulla fisiopatologia. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Quali sono gli esami fisici che forniscono ai medici il maggior valore quando esaminano la spalla? Aggiornamento di una revisione sistematica con meta-analisi di singoli test. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnosi e relazione con la salute generale dei disturbi della spalla che si presentano all'assistenza primaria. Rheumatology (Oxford, Inghilterra), 44(6), 800-805.

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