Tendinopatia del tendine prossimale del ginocchio | Diagnosi e trattamento fisioterapico
Presentazione clinica ed esame
Se siete visitatori abituali della nostra pagina web, forse avrete visto o osservato il nostro video sui 6 consigli per la diagnosi della tendinopatia degli arti inferiori.
La tendinopatia dell'arto inferiore può essere diagnosticata con l'aiuto dei seguenti 6 punti:
- Dati epidemiologici (vedi sopra)
- Dolore fortemente localizzato in corrispondenza dell'entesi tendinea
- Deperimento muscolare
- Segni distintivi
- Insorgenza del dolore 24 ore dopo attività ad alto carico + veloce
- Una relazione proporzionale tra carico e dolore.
In questo blog, specificheremo questi 6 punti per il tendine prossimale del bicipite femorale ed esamineremo le possibili diagnosi differenziali.
Palpazione
La palpazione deve confermare un dolore ben localizzato alla tuberosità ischiatica. Si tenga presente che la tendinopatia prossimale degli hamstring è una delle poche tendinopatie che può presentarsi con un dolore diffuso riferito anche al lato posteriore degli hamstring. Come per altre tendinopatie, i sintomi si attenuano di solito dopo un breve periodo di riscaldamento. La localizzazione del dolore richiede un'ampia diagnosi differenziale.
Diagnosi differenziale
Le diagnosi differenziali, con sintomi più diffusi, sono:
- Dolore all'articolazione sacroiliaca che può essere inserito ed escluso con il Cluster di Laslett.
- Dolore riferito alle articolazioni facciali lombari, comunemente L4/L5 e soprattutto L5/S1, che può essere esaminato con PIVM 3D in estensione e test di provocazione PA.
- Il nervo sciatico può irritarsi nella zona profonda del gluteo, per cui quella che prima veniva chiamata sindrome del piriforme oggi viene chiamata sindrome del gluteo profondo.
- Oltre alla palpazione dei muscoli glutei profondi, per questa diagnosi di esclusione esistono un paio di test che allungano o contraggono i muscoli glutei profondi per intrappolare il nervo sciatico. È inoltre possibile eseguire test neurodinamici come lo Slump test, che dovrebbero dare risultati positivi.
- Inoltre, nelle atlete con dolore mediale alla tuberosità ischiatica dobbiamo prendere in considerazione una frattura da stress del ramus ischiatico. La diagnosi può essere fatta solo con la diagnostica per immagini.
- Negli atleti adolescenti che tirano calci dobbiamo prendere in considerazione l'apofisite e negli atleti post-adolescenti, tra i 20 e i 30 anni, una placca di crescita non fusa potrebbe essere responsabile della mancata risposta alla terapia conservativa.
- In caso di insorgenza acuta, dobbiamo considerare le rotture parziali e complete del tendine prossimale del bicipite femorale, che spesso si manifestano con uno schiocco udibile in estrema flessione dell'anca e in estensione del ginocchio.
- Infine, un paziente può soffrire di impingement ischiofemorale, che si verifica quando il trocantere minore del femore impatta contro l'osso ischiatico durante la rotazione esterna dell'anca.
Deperimento muscolare
Nel caso della tendinopatia prossimale del bicipite femorale, la letteratura che descrive le alterazioni atrofiche è scarsa. Come regola generale per la tendinopatia, sono interessati il muscolo del tendine colpito e i muscoli della catena cinetica distali a tale muscolo. Per esaminare il deperimento muscolare in questo caso, osservare i tendini del ginocchio e i polpacci per verificare la massa e le differenze muscolari e palpare il tono, che spesso è ridotto se i pazienti non li hanno utilizzati molto.
Segno di Hallmark
Il segno distintivo della tendinopatia prossimale del bicipite femorale è il dolore da seduti all'inserzione del tendine, che viene compresso tra la superficie di seduta e la tuberosità ischiatica.
Insorgenza/esacerbazione del dolore 24 ore dopo l'attività ad alto carico
Insorgenza o esacerbazione del dolore 24 ore dopo attività con carico elevato e veloce: Nel caso del tendine prossimale è necessario richiedere specificamente un aumento del volume, dell'intensità o della frequenza degli sprint, degli affondi, degli ostacoli o della corsa in salita che hanno portato all'insorgenza dei sintomi. Questo accade spesso anche dopo una pausa prolungata. In secondo luogo, il dolore di solito aumenta 24 ore dopo queste attività ad alto e veloce carico. È bene tenere presente che anche le attività che richiedono uno stretching statico, come lo yoga o il pilates, o anche il semplice stare seduti, possono indurre una tendinopatia.
Relazione proporzionale carico-dolore
Come per tutte le tendinopatie, si cerca un aumento del dolore con un aumento del carico sul tendine prossimale del bicipite femorale. Un buon test di provocazione iniziale può essere un ponte a due gambe, seguito da un ponte a una gamba piegata. Quindi continuare con un ponte con una leva lunga e progredire verso un carico e una velocità più elevati, come ad esempio nelle prese. Un test molto intenso consiste nel chiedere al paziente di eseguire un deadlift a due gambe, che viene nuovamente fatto progredire a una versione a una gamba sola con un carico e una velocità maggiori. I livelli di dolore devono aumentare con l'aumentare della difficoltà, quindi se il ponte su una gamba sola ha ottenuto un punteggio di 3 su 10, un ponte su una leva lunga con carico e velocità aggiunti dovrebbe essere più alto, con i punteggi più alti ai deadlift su una gamba sola con carico e velocità aggiunti.
La letteratura descrive 3 test ortopedici comuni per diagnosticare la tendinopatia del bicipite femorale prossimale. Essi sono:
- Test Puranen-Orava
- Test di allungamento delle ginocchia
- Test di allungamento delle ginocchia con piegamento modificato
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Trattamento
A differenza della tendinopatia di Achille e della patella, la tendinopatia prossimale del bicipite femorale è meno diffusa. Per questo motivo, non siamo a conoscenza di studi randomizzati e controllati che valutino l'efficacia di un programma di carico progressivo come quello che abbiamo presentato per la tendinopatia di Achille e rotulea. Sebbene le prove di alto livello siano scarse, i principi di riabilitazione sono identici. I seguenti esercizi di riabilitazione si ispirano ai pareri degli esperti Jill Cook e Peter Malliaras e a un commento clinico di Tom Goom e colleghi. Un possibile programma di riabilitazione in 4 fasi può essere così strutturato:
Diamo un'occhiata più da vicino a ciascuna fase della riabilitazione:
Gestione - Modifica del dolore
Come per altre tendinopatie degli arti inferiori, la modifica del carico è fondamentale per ridurre il dolore e l'irritabilità. In particolare, i carichi di accumulo di energia dovrebbero essere limitati alle attività che possono essere svolte con un dolore tollerabile e con aumenti dei livelli di dolore che si attenuano entro 24 ore. In un tendine molto irritabile può essere utile:
- Limitare lo stretching degli arti inferiori se doloroso
- Modificare la seduta: Può essere d'aiuto un cuscino speciale per i tendini del ginocchio, oppure sedersi su un asciugamano arrotolato in modo che l'appoggio del peso avvenga principalmente sulle cosce posteriori anziché sull'ischio, è preferibile sedersi con un'inclinazione pelvica posteriore o sedersi su una sedia più alta.
- Anche l'accovacciamento nelle funzioni quotidiane deve essere limitato se doloroso.
Come per le altre tendinopatie degli arti inferiori, un programma di carico progressivo è fondamentale per il recupero. Per monitorare il dolore e determinare la tolleranza al carico, si può utilizzare un test di carico come il ponte a leva corta o lunga alla stessa ora ogni giorno. Il paziente esegue il test e valuta il livello di dolore per 1 ripetizione.
Come già accennato, tutti gli esercizi devono essere eseguiti con livelli di dolore tollerabili e un aumento del dolore deve risolversi entro 24 ore. Se ciò non avviene, significa che il paziente non è ancora tollerante al carico per questi esercizi.
Fase 1: Isometrico
Obiettivo: principalmente ridurre il dolore o nel caso in cui il paziente tolleri il dolore al carico isotonico, 2-3 volte al giorno, l'isometria può essere continuata durante il programma di riabilitazione nei giorni liberi se l'effetto è positivo.
Iniziare in posizioni con la minor compressione del tendine prossimale del bicipite femorale contro il tuber ischiadicum (0° di flessione dell'anca)
- Gamba dritta con elastico
- Estensione isometrica del tronco
- Leg curl isometrici alla macchina a 45°, 45s x5 di almeno il 70% dell'MVC. Variante domestica: Curvatura isometrica delle gambe con una fascia (la più pesante possibile), punta dei piedi, inclinazione pelvica posteriore
- Ponti (leve corte e lunghe): doppia, doppia con una gamba più corta (ponte portante, offset), poi singola gamba 🡪 leva lunga da bassa ad alta e ginocchio completamente dritto
Fase 2: Riabilitazione isotonica (flessione dell'anca limitata)
Gli esercizi di riabilitazione isotonica possono essere eseguiti in flessione limitata dell'anca. L'obiettivo di questa fase è ripristinare la forza e la massa muscolare del bicipite femorale e la capacità di ROM funzionale. Iniziare con una flessione limitata dell'anca, 3-4 serie x 15 ripetizioni, passare a 6-8 ogni due giorni con una cadenza di 3-0-3. Utilizzate un metronomo se i pazienti hanno difficoltà con la velocità.
Esempi di esercizi:
- Estensione prona dell'anca (con o senza theraloop)
- Curl degli arti inferiori (meglio in posizione prona): Se il paziente non è in grado di eseguire esercizi concentrici, si può scegliere di concentrarsi sugli eccentrici, il modo migliore per isolare gli hamstrings.
- Ponte: Quando 15-20 ripetizioni sono facili, progredire, con le stesse progressioni dell'isometria, iniziando dalla più impegnativa con una tolleranza di carico accettabile.
- Guide a ponte eccentriche
- Gli hamstring nordici, ottimi per la corsa ad alta velocità
Fase 3: Riabilitazione isotonica in flessione
In questa fase, si può iniziare quando sono tollerati esercizi isotonici in flessione limitata dell'anca. I parametri di dosaggio e di carico sono identici a quelli della fase 2.
Esempi di esercizi sono:
- Spinte d'anca senza/con peso, a gamba doppia e singola
- Gli step-up, che sono un'opzione migliore per le persone sedentarie e anziane, aumentano il peso fino a 30 kg 🡪 Progressi con l'altezza degli step (rumeno)
- Deadlift (per gli atleti): ginocchio dritto, schiena dritta, progredire fino a circa 30-35 kg con DB, poi usare la sbarra 🡪 progredire fino alla gamba singola detta anche subacquea
- Alternativa: Trazioni alla fune (ginocchio dritto, schiena dritta)
- Split Squat (carico fino al BW) o affondi
Fase 4: Esercizi di accumulo di energia
Questa fase è necessaria solo per gli atleti che tornano a praticare sport che richiedono accumulo di energia e carico da impatto. Gli esercizi possono essere eseguiti ogni 3 giorni. I requisiti per iniziare questa fase sono una forza bilaterale simile negli esercizi a gamba singola delle fasi 2 e 3, nonché l'esecuzione e il controllo adeguati degli esercizi di accumulo di energia.
Esempi di esercizi sono:
- Salti variabili: a due gambe, a una gamba, in avanti, all'indietro, lateralmente, su uno stepper, su uno skips.
- Corsa resistente o spinta o trazione veloce con slitta
- Altalene con kettlebell
- Salto in diagonale a gambe alterne
Infine, il ritorno graduale allo sport può essere avviato non appena il paziente è in grado di tollerare il carico con progressioni di esercizi di accumulo di energia che riproducono le richieste del suo sport per quanto riguarda il volume e l'intensità delle funzioni di accumulo di energia. Il ritorno alle competizioni è consentito non appena il paziente è in grado di tollerare un allenamento completo.
Volete saperne di più su come trattare i tendini? Allora date un'occhiata agli articoli del nostro blog:
- 6 fattori di rischio per la tendinopatia da conoscere (il n. 5 potrebbe sorprendervi!)
- Isometria: un'arma meravigliosa per ridurre il dolore?
- 7 fatti cruciali che non sapevate sui tendini
Riferimenti
