Sindrome dolorosa femoro-rotulea | Diagnosi e trattamento per i fisiatri

La sindrome dolorosa femoro-rotulea (PFPS) si riferisce in genere al dolore anteriore del ginocchio che si manifesta durante attività come la corsa, l'accovacciamento o la deambulazione in salita e in discesa. Tuttavia, dovrebbe essere considerata una diagnosi di esclusione, nel senso che la diagnosi viene formulata una volta escluse tutte le altre possibili condizioni, come menisco, legamenti o patologie intra-articolari(Crossley et al. 2016).

Un'ipotesi è quella di un allineamento anomalo dell'articolazione femoro-rotulea e della morfologia del solco trocleare. Di conseguenza, la rotula non può scorrere agevolmente verso l'alto e verso il basso, il che, nel tempo, può causare un'irritazione delle superfici articolari e scatenare la nocicezione (Crossley et al. 2016).

In secondo luogo, la debolezza muscolare del quadricipite(Lankhorst et al. 2012) e dei glutei(Rathleff et al. 2014) sono stati considerati potenziali fattori di rischio associati alla PFPS. I pazienti con PFPS hanno mostrato una forza inferiore del 6-12% rispetto ai controlli sani. Si presume che una scarsa forza e funzionalità del quadricipite influisca sul modo in cui la rotula si inserisce nella troclea e sulla distribuzione del carico nell'articolazione femoro-rotulea (Willy et al. 2016).

La debolezza dei glutei, d'altra parte, può alterare l'asse della gamba se il femore adotta una posizione più ruotata internamente rispetto alla tibia, compromettendo di nuovo il movimento fluido della rotula all'interno della troclea femorale(Willson et al. 2008, Powers 2010).

La biomeccanica della PFPS è stata però messa in discussione. Una revisione sistematica dei predittori prospettici condotta da Pappas et al. (2012) non ha rilevato alcun legame significativo con molte delle variabili antropometriche proposte. Inoltre, Noehren (2007) non ha riscontrato differenze nella rotazione interna del femore in una coorte prospettica di corridori che hanno sviluppato la PFPS rispetto a quelli che non l'hanno sviluppata.

Quindi, anche se il legame biomeccanico può non essere così chiaro, quanto detto sopra unito a un drastico aumento del carico (intensità, frequenza, durata) può alla fine portare a dei sintomi.

Epidemiologia

Il dolore anteriore del ginocchio è uno dei problemi più comunemente riscontrati nell'ambito delle cure primarie. Tuttavia, a tutt'oggi non esistono rapporti sulla reale incidenza della PFPS in questa popolazione(Rothermich et al. 2015). Nei giovani adolescenti, gli studi hanno dimostrato una prevalenza compresa tra il 7 e il 28% e un'incidenza del 9,2%(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Gli studi sulla PFPS nel personale militare hanno riportato un'incidenza annuale del 3,8% negli uomini e del 6,5% nelle reclute femminili, con una prevalenza del 12% negli uomini e del 15% nelle donne(Boling et al. 2010). In genere si tratta di una paziente giovane e femminile che si dedica alla corsa(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Quadro clinico ed esame

Come indicato nell'introduzione, i pazienti affetti da PFPS descrivono solitamente un dolore sordo/acuto intorno o dietro la rotula, che si aggrava con almeno un'attività portante come lo squat, la deambulazione sulle scale, il jogging/la corsa, il salto o il salto.

Ulteriori, ma non necessariamente richiesti, sono:

1. Sensazione di crepitio o di sfregamento dell'articolazione femoro-rotulea durante i movimenti di flessione del ginocchio
2. Tenerezza alla palpazione della faccetta rotulea
3. Piccolo versamento
4. Dolore quando ci si siede, ci si alza da seduti o si raddrizza il ginocchio dopo la seduta

Esame fisico
Mentre Cook et al. (2010) descrivono tre cluster di test per la PFPS, ma hanno uno scarso valore diagnostico.
Questi sono:

• Dolore retropatellare durante la contrazione resistita del quadricipite + Dolore durante lo squat
• Dolore retropatellare durante la contrazione opposta del quadricipite+ Dolore durante l'accovacciamento + Dolore durante la palpazione peripatellare
• Dolore retropatellare durante la contrazione resistita del quadricipite+ Dolore durante lo squat + Dolore durante l'inginocchiamento

In sostanza, chiedere a un paziente se ha dolore alla parte anteriore del ginocchio durante l'accovacciamento è il miglior test disponibile ad oggi, poiché la PFPS sarà evidente nell'80% delle persone con questo risultato. Ma la PFPS deve essere vista come una diagnosi di esclusione, cioè la diagnosi viene formulata dopo aver escluso tutte le altre possibili patologie.

Un test ortopedico che può essere utile, in quanto riproduce il dolore tipico descritto durante i 30-60° di flessione, è il test del declino a gradini:

Per eseguire il test, sono necessari due stepper o, in alternativa, un tapis roulant dotato di funzione di inclinazione. Un gradino è posizionato sull'altro con un angolo di 20°. È possibile valutare questo angolo utilizzando l'inclinometro dello smartphone. L'estremità inferiore dello stepper era alta 20 cm.

Il paziente sta in piedi sulla gamba interessata sullo stepper in modo che le dita dei piedi si trovino all'estremità inferiore dello stepper. Mantengono la mano omolaterale sopra il trocantere maggiore e possono toccare la parete con un polpastrello per controllare il movimento e prevenire la paura.

Poi si chiede al paziente di simulare la discesa delle scale facendo un passo verso il basso e in avanti con la gamba controlaterale, inducendo una flessione del ginocchio interessato. Questa operazione deve essere eseguita solo nell'intervallo di flessione non doloroso. Istruire il paziente a mantenere il ginocchio in linea con il piede per evitare un eccessivo valgismo del ginocchio.

Uno studio di Selfe et al. (2000) ha riportato un angolo critico di 61,3° durante il test per i soggetti sani prima di perdere il controllo durante la discesa. Questo potrebbe essere usato come riferimento per valutare gli effetti del trattamento con questo test. In alternativa, come per altri test di prestazione dell'arto inferiore, si può utilizzare un indice di simmetria dell'arto tra il ginocchio affetto e quello non affetto.

Altri test ortopedici per la valutazione del dolore femorale sono i seguenti:

• Gruppo di dolore femoro-rotuleo (di Cook)
• Segno di Clarke

IL RUOLO DELLA VMO E DEI QUADRUPEDI NELLA PFP

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Δ

Trattamento

Sono stati proposti diversi approcci terapeutici per la gestione della PFPS. La dichiarazione di consenso del 2018 afferma nuovamente che la terapia dell'esercizio fisico è il trattamento di scelta(Collins et al. 2018). Rimane l'incertezza sulle terapie aggiuntive come l'agopuntura o le terapie manuali dei tessuti molli. Nel periodo iniziale e intermedio, il taping rotuleo può consentire al paziente di eseguire esercizi di rafforzamento senza dolore, sebbene il meccanismo attraverso il quale si verifica l'inibizione del dolore sia piuttosto non biomeccanico (Barton et al (2015)).

Ecco due diverse tecniche di taping che potrebbero aiutare il paziente ad alleviare il dolore a breve termine:

Da allora abbiamo filmato tre diversi programmi di esercizi proposti che riguardano l'anca, il ginocchio o una combinazione dei due. La scelta di quali esercizi incorporare rimane soggettiva e deve essere adattata alle richieste e alle esigenze del paziente. Partendo dall'attività o dal movimento che provoca il dolore, si cerca di modificarlo per vedere se influisce sul dolore al ginocchio e si incorpora il rafforzamento della muscolatura prossimale(Lack et al. 2015).

Il trattamento della PFPS deve essere visto come multimodale e questo è supportato in modo coerente da molteplici revisioni di alta qualità. Barton et al. (2015) sottolineano che una combinazione di educazione e interventi attivi rispetto a quelli passivi ha mostrato i risultati più consistenti a breve e lungo termine. L'educazione svolge un ruolo fondamentale nel trattamento della patologia. Le raccomandazioni sono:

Assicurarsi che il paziente comprenda i potenziali fattori che contribuiscono alla sua condizione e le opzioni di trattamentoConsigliare una modifica appropriata dell'attivitàGestire le aspettative del paziente riguardo alla riabilitazioneIncoraggiare ed enfatizzare l'importanza della partecipazione alla riabilitazione attivaCome per tutte le lesioni da overuse, la gestione del carico in un quadro biopsicosociale è fondamentale per il successo della riabilitazione. Quindi, mentre si possono affrontare i deficit di forza con un programma di esercizi mirato, migliorare la meccanica di corsa e ridurre altri fattori come alti livelli di stress, scarsa qualità del sonno, convinzioni di evitamento della paura o pensieri secondo cui il dolore equivale a un danno, non vanno dimenticati perché giocano un ruolo fondamentale nell'esperienza del dolore.

Riferimenti

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