Tendinopatia rotulea / Ginocchio del saltatore | Diagnosi e trattamento
Tendinopatia rotulea / Ginocchio del saltatore | Diagnosi e trattamento
Introduzione ed epidemiologia
La tendinopatia rotulea è una delle fonti più comuni di dolore al ginocchio anteriore ed è più diffusa nei giovani saltatori di età compresa tra i 15 e i 30 anni. Paradossalmente, gli atleti che possono saltare più in alto e correre più velocemente sono quelli che rischiano maggiormente di soffrire di tendinopatia rotulea. Secondo Cook et al. (1997) un terzo degli atleti che ne soffrivano non era in grado di tornare allo sport entro 6 mesi e un sorprendente 53% con tendinopatia rotulea era addirittura costretto a ritirarsi dallo sport.
La tendinopatia si sviluppa come un continuum in cui carichi normali (in caso di ginocchia non caricate) o eccessivi (in caso di ginocchia caricate) possono indurre una tendinopatia reattiva che dà inizio al deterioramento e alla degenerazione del tendine. Anche il carico ripetitivo con un riposo insufficiente può indurre la patologia. Le proprietà meccaniche del tendine si modificano, con un aumento dei tenociti e della sostanza macinata, e questo porta a gonfiore, degradazione della matrice e crescita neovascolare, rendendo il tendine vulnerabile.
Presentazione clinica ed esame
Se guardate regolarmente i nostri video su YouTube, potreste aver visto il nostro video sui 6 consigli per diagnosticare la tendinopatia degli arti inferiori. Erano:
- Dati epidemiologici (vedi sopra)
- Dolore fortemente localizzato in corrispondenza dell'entesi tendinea
- Deperimento muscolare
- Segni distintivi
- Insorgenza del dolore 24 ore dopo attività ad alto carico + veloce
- Una relazione proporzionale tra carico e dolore.
In questa sezione, specificheremo questi 6 punti per il tendine rotuleo ed esamineremo le possibili diagnosi differenziali.
Dolore localizzato:
La tendinopatia rotulea può verificarsi al polo inferiore della rotula, ma anche all'inserzione del tendine sulla tuberosità tibiale, più raramente. Se un paziente riferisce un dolore alla base della rotula, si può sospettare una tendinopatia del quadricipite.
Un test utile per confermare la tendinopatia rotulea è il Royal London hospital test, che ha una buona sensibilità dell'88% e una specificità del 98% per differenziare i pazienti con tendinopatia rotulea da altre fonti di dolore al ginocchio anteriore.
Per eseguire il test, palpare il tendine rotuleo per verificare l'eventuale presenza di una tensione dalla zona prossimale a quella distale con il ginocchio in completa estensione. Quindi palpare nuovamente il punto tenero a 90 gradi di flessione del ginocchio. Il test è positivo se il dolore in posizione flessa è minore o assente.
In questa posizione, si può anche eseguire direttamente il test di Hoffa per vedere se il cuscinetto adiposo è coinvolto o meno. La procedura è più o meno la stessa del test dell'ospedale Royal London, solo che si inizia in posizione flessa e si palpa il cuscinetto adiposo infrapatellare per verificare la presenza di sensibilità a sinistra e a destra del tendine rotuleo. Poi si palpa di nuovo con il ginocchio dritto. Questo test è positivo anche se il dolore in posizione estesa è maggiore di quello in posizione flessa.
Si noti che l'irritazione del cuscinetto adiposo di solito si presenta con un dolore più diffuso ed è solitamente aggravata da una sovraestensione del ginocchio. Nei giovani atleti all'inizio della pubertà, le patologie della placca di crescita devono essere tenute presenti: La più comune è la malattia di Osgood-Schlatter, una lesione da uso eccessivo caratterizzata dall'ossificazione dell'osso lungo il piatto di crescita in corrispondenza del tubercolo tibiale. Nella versione più grave, la Osgood Schlatter può comportare un piatto di crescita della tuberosità tibiale non fuso. La Sinding Larsen Johannson è l'equivalente della Osgood Schlatter, solo che ora è interessato l'apice della rotula.
Una diagnosi differenziale molto comune, ovvero il dolore rotuleo-femorale, si presenta con un dolore diffuso al ginocchio ed è più frequente nelle giovani donne con un marcato valgismo del ginocchio durante lo squat. In caso di dubbi, l'applicazione di un nastro rigido con la tecnica McConnell per ridurre la compressione rotulea e la lateralizzazione può confermare la PFPS nel caso in cui il nastro abbia un effetto positivo. Infine, un dolore diffuso in profondità al tendine del quadricipite potrebbe essere dovuto all'irritazione del cuscinetto adiposo sovrapatellare e lo scatto doloroso potrebbe indicare la sindrome della plica sovrapatellare. Entrambe le condizioni possono essere confermate solo con la diagnostica per immagini.
Deperimento muscolare:
Per esaminare il deperimento muscolare, osservare i quadricipiti e i polpacci per rilevare la massa e le differenze muscolari e palpare il tono, che spesso è ridotto se i pazienti non li hanno utilizzati molto.
Cartello Hallmark
Il segno distintivo della tendinopatia rotulea è il dolore quando si sta seduti con il ginocchio piegato, come quando si sta seduti in macchina per un periodo prolungato. Come per altre tendinopatie dell'arto inferiore, la tendinopatia rotulea si presenta con il tipico dolore da riscaldamento, per cui dopo il riscaldamento il dolore diminuisce.
Insorgenza o esacerbazione del dolore 24 ore dopo attività a carico elevato e veloce
Nel caso del tendine rotuleo, è necessario richiedere specificamente un aumento del volume, dell'intensità o della frequenza dei salti che hanno portato alla comparsa dei sintomi. Questo accade spesso anche dopo una pausa prolungata. In secondo luogo, il dolore di solito aumenta 24 ore dopo le attività a carico elevato e veloce, quindi dopo una sessione di salto eccessivo.
Relazione proporzionale carico-dolore
Come per tutte le tendinopatie, si cerca un aumento del dolore con un aumento del carico sul tendine rotuleo. Un buon test di provocazione iniziale può essere il decline squat, in cui i pazienti molto intolleranti al carico riferiscono dolore già a partire da 30 gradi di flessione. Poi continuare con saltelli a due gambe, saltelli a una gamba, saltelli massimi e saltelli in avanti massimi per la distanza. Un test molto intenso consiste nel chiedere al paziente di fermarsi improvvisamente su una gamba sola dopo aver fatto jogging o corsa, come se dovesse cambiare direzione. I livelli di dolore devono aumentare con l'aumentare della difficoltà, quindi se lo squat in declivio è stato valutato con un 3 su 10, il salto con la gamba singola dovrebbe essere più alto, con i punteggi più alti in caso di salto massimale o di arresto improvviso della corsa.
Un altro esame ortopedico comune per la tendinopatia rotulea è la palpazione del tendine rotuleo.
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Trattamento
Tradizionalmente, l'esercizio eccentrico è stato raccomandato nella riabilitazione delle tendinopatie. Tuttavia, uno studio di Kongsgaard et al. (2009) hanno riscontrato risultati uguali in termini di disabilità e dolore dopo 12 settimane, confrontando un gruppo che eseguiva un programma di squat eccentrico con un programma di resistenza lenta e pesante in pazienti con tendinopatia rotulea. È interessante notare che solo il gruppo di resistenza lenta pesante ha dimostrato un miglioramento della patologia e un aumento del turnover del collagene; inoltre, cosa ancora più importante, il 70% dei partecipanti al gruppo era soddisfatto del proprio programma a 6 mesi, rispetto al 22% del gruppo eccentrico.
I risultati sono confermati da una revisione sistematica di Malliaras et al. (2013) che ha rilevato che il carico pesante-lento per il tendine rotuleo ha un livello di evidenza equivalente o superiore rispetto al carico eccentrico isolato.
Come potrebbe essere un programma di resistenza pesante e lenta? I migliori ricercatori in materia di tendinopatia, Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam e Ebonie Rio, propongono il seguente protocollo di riabilitazione in 4 fasi, basato sull'evidenza, nel loro articolo pubblicato su 2015:
In primo luogo è necessario modificare il carico delle attività di accumulo di energia ad alto carico che aggravano il dolore. Nel caso di atleti a metà stagione, il volume e la frequenza di tali attività devono essere ridotti in consultazione con l'atleta e l'allenatore. Un po' di dolore è stato ritenuto accettabile durante e dopo gli esercizi, ma i sintomi avrebbero dovuto risolversi entro le 24 ore successive. Nel loro lavoro, Malliaras ha utilizzato una ripetizione di squat declinato su una gamba sola a 90 gradi di flessione del ginocchio o all'angolo massimo consentito dal dolore come test di provocazione del dolore per determinare la tolleranza al carico su base giornaliera. Se il punteggio del dolore al test di carico è tornato al valore basale entro 24 ore dall'attività o dalla sessione di riabilitazione, il carico è stato tollerato. Se il dolore peggiora, la tolleranza al carico è stata superata.
Diamo un'occhiata più da vicino a ciascuna fase della riabilitazione:
Fase 1 - Riduzione del dolore: Carico isometrico
- 5 ripetizioni di 45s di esercizio isometrico a medio raggio (30-60° di flessione del ginocchio) per il quadricipite di una sola gamba al 70% del MVIC 2-3 volte al giorno.
- La resistenza deve essere aumentata il più rapidamente possibile.
- Squat spagnolo
- Affrontare altri deficit di forza lungo la catena cinetica
Rio et al. (2015) hanno avviato una tendenza quando hanno condotto uno studio cross-over su 6 giocatori di pallavolo con tendinopatia rotulea. I risultati sono stati sorprendenti: tutti i giocatori hanno registrato un'immediata diminuzione del dolore, passando da una media di 7/10 sull'NRS a 0, e solo uno dei 6 giocatori ha riportato un dolore residuo di 1 per almeno 45 minuti dopo le contrazioni isometriche. Il protocollo utilizzato era di 5 serie con 45 secondi di contrazione in una macchina per l'estensione delle gambe e uno sforzo pari al 70% dello sforzo volontario massimo. Hanno anche scoperto che l'isometria era in grado di ridurre l'inibizione corticale e di aumentare la forza del 19%. Hanno confrontato l'intervento isometrico con un intervento isotonico e gli effetti osservati nel gruppo isometrico non sono stati raggiunti nel gruppo isotonico:
Gli stessi autori hanno condotto uno studio di follow-up sulla stagione con atleti saltatori due anni dopo (Rio et al. 2017) in cui hanno confrontato un programma isometrico e uno isotonico. In questo studio i risultati sono stati un po' più eterogenei in entrambi i gruppi, con una maggiore riduzione immediata del dolore nel gruppo isometrico:
Un recente studio di Holden et al. (2019) ha esaminato l'effetto dell'isometria anche nella tendinopatia rotulea e non ha riscontrato alcun effetto analgesico:
Figura tratta da Holden et al. (2019)
Tuttavia, l'alta percentuale di donne e l'età media relativamente alta sono atipiche per la tendinopatia rotulea, che di solito è una malattia dei giovani saltatori. Pertanto, è possibile che la diagnosi di tendinopatia rotulea non fosse corretta in alcuni casi. Sebbene questi due studi siano stati condotti sulla tendinopatia rotulea, vediamo se è possibile trasferire questi risultati ad altri tendini.
Fase 2 - Ripristino della massa e della forza muscolare e adattamento dei tendini: Carico isotonico
- Quando i quadricipiti possono essere caricati isotonicamente senza dolore superiore a NRS 3/10, questa fase può essere avviata.
- Attività di resistenza lenta e pesante tra i 10° e i 60° di flessione del ginocchio inizialmente, per poi progredire verso e oltre i 90° di flessione man mano che il dolore lo consente. Tra questi, le presse per le gambe, gli squat, gli hack squat, gli split-squat e le estensioni delle ginocchia da seduti. Inizialmente a gambe doppie e, non appena il dolore lo consente, passare a gambe singole. Kongsgaard et al. hanno utilizzato da 3 a 4 serie ogni secondo giorno a una resistenza corrispondente a 15RM e sono passati a 6RM. Continuare gli esercizi della fase 1 nei giorni che intercorrono tra gli esercizi di resistenza lenta e pesante.
Fase 3- Carico dell'accumulo di energia: Aumento della tolleranza al carico e miglioramento della potenza
- Quando si è raggiunta una buona forza e l'atleta tollera carichi su una gamba sola con circa il 150% del peso corporeo (per esempio, 4 serie da 8 ripetizioni di una pressa su una gamba sola), si può iniziare questa fase se non si avverte dolore oltre l'NRS 3/10 nelle 24 ore successive all'allenamento.
- L'iniziazione può essere una leg press bilaterale con carichi pari a 3 volte il peso corporeo (o 1,5 volte in caso di gamba singola), in quanto esercita una forza rotulea corrispondente a quella che si osserva durante l'atterraggio da un salto verticale.
- Sequenze di salto con stop land, salto e atterraggio, accelerazione e decelerazione, taglio e cambi di direzione.
- Il volume (numero di salti, contatti) è progredito prima dell'intensità (altezza, velocità).
- Eseguire ogni terzo giorno e continuare il carico isometrico e il carico isotonico ogni secondo e terzo giorno.
Fase 4 - Ritorno allo sport
- Ritorno graduale all'allenamento e alla competizione, in cui inizialmente l'allenamento corrisponde al volume e all'intensità degli esercizi della fase 3 e progredisce fino al volume e all'intensità richiesti dalla situazione specifica dello sport.
- Mantenimento degli esercizi della fase 2 almeno due volte alla settimana ed eventualmente degli esercizi della fase 1 prima o dopo l'allenamento.
Siate consapevoli che l'intero processo di riabilitazione può essere lento e talvolta richiedere più di 6 mesi. Uno studio di Bahr et al. (2014) ha rilevato che solo il 46% degli atleti con tendinopatia rotulea è stato in grado di tornare ad allenarsi completamente e senza dolore dopo un programma di allenamento eccentrico per 12 mesi.
Volete saperne di più su come trattare i tendini? Allora date un'occhiata agli articoli del nostro blog:
- 6 fattori di rischio per la tendinopatia da conoscere (il n. 5 potrebbe sorprendervi!)
- Isometria: un'arma meravigliosa per ridurre il dolore?
- 7 fatti cruciali che non sapevate sui tendini
Riferimenti
