Instabilità rotulea | Diagnosi e trattamento

Introduzione e meccanismo patologico

L'instabilità rotulea colpisce soprattutto i pazienti adolescenti attivi e raggiunge il picco massimo tra i 10 e i 20 anni. Rappresenta fino al 3% delle lesioni acute del ginocchio e i tassi di recidiva variano a seconda della fonte, ma sono frequenti.

Patomeccanismo

Il tendine del quadricipite esercita una forza sulla rotula leggermente laterale rispetto alla linea mediana, contrastata dal vasto mediale e dal legamento femoro-rotuleo mediale. Quando sono presenti caratteristiche anatomiche come la displasia trocleare, l'aumento dell'angolo Q, la rotula alta, l'aumento della distanza tuberosità tibiale-solco trocleare e le anomalie torsionali, possono aumentare ulteriormente il rischio di instabilità o lussazione rotulea. A causa di sublussazioni o dislocazioni rotulee, la cartilagine retropatellare entra in collisione con il condilo femorale laterale. Per questo motivo i difetti della cartilagine sono comuni e in circa il 90% dei casi il legamento femoro-rotuleo mediale è rotto o allungato. Le lussazioni traumatiche sono più frequentemente associate a maggiori danni alla cartilagine a causa del meccanismo ad alta energia.

Quadro clinico

Le lussazioni rotulee si verificano più frequentemente durante lo sport, ma in alcuni casi possono verificarsi in modo atraumatico. In un evento traumatico, il ginocchio è per lo più flesso e soggetto a una forza in valgo o riceve un colpo anteriore o mediale sul ginocchio. Il paziente molto probabilmente vi parlerà del ginocchio che cede e di una sensazione o di un suono di "schiocco", seguito da gonfiore ed eventualmente da emartrosi. La maggior parte di queste lesioni si riduce spontaneamente e talvolta la presenza di emartrosi può essere l'unico segno che indica che si è verificata una lussazione.

Due "tipi" di pazienti con instabilità rotulea sono stati proposti da Hiemstra et al. (2014)

1. GUADAGNI: Sta per "Anatomia debole, atraumatica, rischiosa, dolore e sublussazione". Questo gruppo comprende pazienti più giovani con una diminuzione della forza dei quadricipiti e del controllo neuromuscolare (soprattutto del vasto mediale) e una ridotta stabilità del nucleo. Questo gruppo è inoltre associato a problemi anatomici che contribuiscono all'instabilità rotulea e alla recidiva, come la displasia trocleare, il solco trocleare corto e poco profondo, il pes planus, un'ampia distanza tuberosità tibiale-solco trocleare, un'aumentata lassità legamentosa, un'inclinazione rotulea amplificata, un allineamento valgo dell'arto e anomalie di rotazione di tibia e femore. Si presentano più frequentemente con sintomi di dolore femorale e sublussazioni ricorrenti piuttosto che con episodi di lussazione. I movimenti che richiedono una forza minima sono di solito alla base dei sintomi di instabilità e le sublussazioni o dislocazioni si verificano spesso senza traumi.

1. STAID: "STrong, Anatomia normale, Instabilità e Dislocazione". Questo gruppo comprende un maggior numero di pazienti che subiscono una lussazione rotulea in età più avanzata e più unilateralmente. Tendono ad avere una maggiore forza dei quadricipiti e una maggiore stabilità del core e non hanno chiari fattori anatomici predisponenti. L'evento della lussazione è di natura traumatica e spesso i pazienti non accusano alcun dolore femorale prima di subire la lussazione.

Esame

Ispezione

Se la rotula è ancora dislocata, molto probabilmente sarà spostata lateralmente. Nei casi più lievi di instabilità rotulea con sublussazioni ricorrenti, sono spesso visibili segni di debolezza e deperimento del quadricipite. Valutare l'allineamento degli arti e la presenza di un angolo Q aumentato. Molti pazienti presentano l'arto in posizione valgo, che può derivare dall'antiversione femorale, dall'iperpronazione del piede o dalla torsione tibiale esterna, ma anche dalla debolezza della muscolatura dell'anca.

Valutazione funzionale

L'ampiezza di movimento e la forza degli arti inferiori devono essere valutate bilateralmente, ma il confronto con i valori normativi può essere interessante nel caso in cui siano presenti deficit di forza bilaterali.

Provocazione

• -Test di Apprensione Patellare
• Test di Apprensione Patellare in Movimento

Esame attivo

Il segno J può essere indicativo di un maltracking rotuleo. Inoltre, è possibile notare la (in)capacità di muovere e caricare l'articolazione del ginocchio e i segni di apprensione durante il movimento.

• Esame passivo

Il dolore e il gonfiore spesso impediscono una valutazione passiva. Quando possibile, l'esame rivela spesso tenerezza in corrispondenza dell'epicondilo mediale del femore e della rotula e apprensione durante lo spostamento laterale della rotula. L'epicondilo femorale laterale può essere tenero a causa della collisione con la rotula durante la lussazione e/o la riduzione. La tensione sull'origine del legamento femoro-rotuleo mediale (segno di Bassett) può essere indicativa di un'interruzione legamentosa. Un aumento dello scivolamento laterale della rotula (2 o 3 quadranti della larghezza rotulea) accompagnato da apprensione può dare un'idea di lassità legamentosa o di rottura.

La lassità legamentosa generale può essere valutata con il punteggio di Beighton. Alcuni autori descrivono un difetto palpabile lungo il retinacolo mediale o il legamento femoro-rotuleo mediale.

Un test di macinazione rotulea positivo può essere suggestivo di una lesione condrale.

L'inclinazione laterale della rotula può suggerire un retinacolo laterale stretto.

Trattamento

Iniziare a sopportare il peso completo, se tollerato, e progredire gradualmente nell'ampiezza di movimento, insieme alla riabilitazione della propriocezione e della forza. L'ipermobilità può aumentare il rischio di subire una lussazione della rotula, per cui sono importanti una buona forza e un buon controllo neuromuscolare lungo l'intero arco di movimento.

• La stabilità dell'articolazione femoro-rotulea è mantenuta dagli stabilizzatori statici (anatomia dell'articolazione), dagli stabilizzatori attivi (M. Quadriceps femoris), e stabilizzatori passivi (legamenti retinacolari). Poiché solo gli stabilizzatori attivi possono essere allenati con la gestione conservativa, un rafforzamento efficace dovrebbe inizialmente concentrarsi sull'opposizione all'eccessivo spostamento laterale della rotula e alla posizione in valgo del ginocchio. Pertanto, la muscolatura del vasto mediale e dei glutei può essere mirata già nelle prime fasi della riabilitazione. Il paziente deve essere abbastanza forte da sopportare i momenti di rotazione esterna indotti dalle forze in valgo, ad esempio durante i placcaggi nel rugby. Anche in questo caso la muscolatura degli hamstring svolge un ruolo importante.

• Il bracing o il taping McConnell possono aiutare il paziente a tornare a praticare attività sportive o a superare la paura di caricare il ginocchio nella prima fase della riabilitazione. Le ginocchiere a cerniera o i tutori di stabilizzazione laterale possono migliorare il senso di stabilità del paziente e aumentare la sua fiducia nel ginocchio.

Riferimenti

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