Epicondilalgia mediale / Gomito del golfista | Diagnosi e trattamento
Epicondilalgia mediale / Gomito del golfista | Diagnosi e trattamento
Introduzione ed epidemiologia
L'epicondilalgia mediale, meglio nota come gomito del golfista, è una tendinopatia del muscolo flessore e pronatore comune del polso che ha origine dall'epicondilo mediale. Rispetto al "fratello maggiore" gomito del tennista, il gomito del golfista è da 4 a 7 volte meno comune. Uno studio di Leach et al. (1987) cita addirittura che la LE è 7-10 volte più comune dell'epicondilalgia mediale. In uno studio condotto sulle forze armate statunitensi, il tasso di incidenza del gomito del golfista è stato di 0,81 per 1000 anni-persona(Wolf et al. 2010).
Si ritiene che l'epicondilalgia mediale derivi da un uso eccessivo del complesso tendineo comune dei flessori-pronatori (che comprende il pronatore teres, il flessore carpi radialis, il palmaris longus, il flessore digitorum superficialis e il flessore carpi ulnaris). Un'eccessiva sollecitazione in valgo è stata implicata anche nello sviluppo del dolore mediale del gomito(Mishra et al. 2014).
Il termine epicondilite è stato messo in discussione nel tempo, poiché gli studi istologici non hanno evidenziato la presenza di cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti e neutrofili) nel tessuto interessato. Questi studi hanno evidenziato tessuto fibroblastico e invasione vascolare che hanno portato al termine "tendinosi". Questo definisce piuttosto un processo degenerativo caratterizzato da un'abbondanza di fibroblasti, iperplasia vascolare e collagene non strutturato (De Smedt et al. 2007)
Presentazione clinica ed esame
Il dolore al gomito è il disturbo più frequente nei pazienti affetti da epicondilalgia. Spesso i pazienti tendono a ignorare i primi sintomi e a recarsi da un professionista della salute piuttosto tardi. L'anamnesi descrive traumi o compiti unilaterali ripetitivi al lavoro, durante le attività di ADL o nello sport, con un'insorgenza graduale del dolore(Orchard et al. 2011). Il dolore di solito peggiora con l'attività e si allevia con il riposo; può irradiarsi o meno lungo l'avambraccio, lungo i muscoli flessori del polso. Inoltre, i pazienti possono manifestare debolezza alla mano e difficoltà a trasportare gli oggetti(Pitzer et al. 2014).
Sebbene l'epicondilite mediale e laterale siano simili, uno studio di Pienimäki et al. (2002) ha confrontato le due condizioni in due gruppi cronici e ha rilevato che la riduzione della forza di presa è meno grave nell'epicondilalgia mediale e che il dolore è più diffuso nell'epicondilalgia laterale.
Esame
Per una valutazione approfondita e una diagnosi differenziale, è necessario esaminare la colonna cervicale, la spalla, il gomito e il polso in entrambe le condizioni. I pazienti affetti da epicondilalgia mediale presentano una sensazione di tenerezza all'origine del tendine flessore-pronatore comune dell'avambraccio, in corrispondenza o appena distalmente all'epicondilo mediale.
In letteratura sono descritti solo due test ortopedici per valutare l'epicondilalgia mediale. Guardate i video qui sotto per imparare a eseguirli:
Il secondo test, il Polk's Test, descritto da Polkinghorn et al. (2002) sollecita sia l'epicondilo laterale nella fase I del test, sia l'epicondilo mediale nella seconda fase del test:
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Trattamento
Poiché la letteratura sull'epicondilalgia mediale è scarsa, le raccomandazioni di trattamento si basano sulla letteratura generale sulla tendinopatia e sul trasferimento delle conoscenze sul gomito del tennista al gomito del golfista. Prima di tutto: I tendini non migliorano con il riposo. Mentre in caso di tendinopatia reattiva si può fare a meno di un riposo generale, non caricare il tendine non sarà mai d'aiuto in caso di tendini in fase di deterioramento o degenerazione tardiva, poiché riduce ulteriormente la capacità del tendine di sopportare il carico. Secondo la nostra esperienza, la maggior parte dei pazienti che praticano sport con la testa o con la racchetta riferisce un miglioramento del dolore quando interrompe l'attività sportiva, ma in realtà prova più dolore e disabilità quando cerca di riprendere l'attività dopo l'interruzione.
Inoltre, recenti ricerche hanno dimostrato che l'infiammazione che si osserva nei tendini non è la classica infiammazione che si osserva in altri tessuti del corpo. Inoltre, la letteratura dimostra che non siamo in grado di modificare la parte patologica di un tendine. Ecco da dove deriva l'espressione "cambiare la ciambella, non il buco". Per questi motivi, le opzioni terapeutiche volte a ridurre l'infiammazione o a modificare la parte patologica del tendine non hanno senso.
Vediamo ora un possibile programma di riabilitazione che ha senso:
Ridurre le fastidiose attività di carico elevato e veloce:
Come in altri tendini, le attività di carico elevate e veloci - che comportano per il tendine la necessità di immagazzinare e rilasciare rapidamente energia - sono il principale fattore di sovraccarico del tendine. Questo è anche il motivo per cui il gomito del golfista viene spesso riscontrato negli atleti overhead o negli sport con racchetta che sfruttano l'azione elastica del tendine a livello del gomito e del polso quando lanciano o colpiscono una palla. Sebbene non sia necessario interrompere tutte le attività a carico elevato e veloce, si raccomanda di ridurre il volume - quindi la frequenza, la durata o le ripetizioni e l'intensità - a un livello tale che l'aggravamento del dolore del paziente si stabilizzi entro 24 ore dall'attività. Quindi, nel mio caso personale, ho ridotto il numero di volte che giocavo a settimana da 4 a 2 o 3 e ho cercato di evitare di giocare in giorni consecutivi. Inoltre, ho cercato di non giocare partite per evitare di servire. In questo modo sono riuscito a interrompere la spirale negativa che vedeva il mio gomito peggiorare sempre di più, fino a quando il dolore si è mantenuto almeno a un livello stabile.
Opzioni aggiuntive
Alcuni pazienti hanno avuto esperienze positive con l'uso di apparecchi, kinesiotaping, dry needling, massaggi o ghiaccio. Anche se queste opzioni possono essere aggiunte in base alle preferenze del paziente e del terapista, è bene tenere presente che nessuna di queste opzioni aumenterà la capacità del tendine di sopportare il carico a medio e lungo termine. Secondo la mia esperienza personale, l'uso di ibuprofene ha un effetto positivo a breve termine sul dolore e sulla rigidità dei tendini. La letteratura ha anche dimostrato che inibisce l'espressione delle proteine della sostanza fondamentale per il rigonfiamento dei tendini in preparati tendinei in vitro. Allo stesso tempo, non si vuole finire per dipendere da farmaci per più di una o due settimane che possono causare problemi allo stomaco.
Riabilitazione precoce: Resistenza pesante e lenta esercizi
Come per altre tendinopatie, le basi assolute per la riabilitazione dei tendini sono esercizi di resistenza lenti e pesanti. L'opzione più indicata per colpire l'origine comune dei flessori del polso sono i curl con manubri, con un peso che può essere spostato dal paziente con un dolore tollerabile per un numero di ripetizioni compreso tra 5 e 15. Se il paziente non ha manubri a casa, può usare uno zaino pieno di pesi o una bottiglia d'acqua. È importante attenersi a una cadenza non superiore a 2-3 secondi in salita e 2-3 secondi in discesa, poiché si vuole applicare un carico lento al tendine. Far eseguire al paziente più o meno 3 serie a giorni alterni. Questa frequenza deriva da Magnussen et al. che nel 2010 hanno dimostrato che un carico intenso sui tendini comporta una degradazione netta del collagene fino a 36 ore. Tuttavia, i carichi inclusi in questo studio erano enormi, come la corsa per 36 chilometri. Nel mio caso personale, preferisco eseguire quotidianamente i curl con manubri per 3 serie con un peso che posso muovere per 10 volte con un dolore tollerabile. Cercate di sfidare voi stessi o il vostro paziente e di aumentare il numero di ripetizioni ed eventualmente il peso nel corso dei giorni e delle settimane.
Accanto ai flessori del polso, è necessario colpire anche il pronatore teres, il cui tendine origina anch'esso dall'epicondilo mediale e che è spesso interessato. Per questo muscolo e tendine, eseguiamo la pronazione con un oggetto pesante come un martello, una racchetta da tennis o una scopa. È possibile aumentare la resistenza aggiungendo più peso alla scopa. Anche in questo caso, eseguire circa 3 serie con 5-15 ripetizioni con una cadenza di circa 3 secondi e un dolore tollerabile. Progredire l'esercizio eseguendo più ripetizioni o aumentando la leva o il peso.
Obiettivo: la spalla
A questo punto, un breve cenno ai nostri colleghi di E3 rehab che hanno trovato due studi di Elmaboud et al. (2016) e Nabil et al. (2019) che dimostrano che le coppie di picco di rotazione esterna, estensione e abduzione della spalla sono ridotte nei pazienti con gomito del tennista e del golfista. Se i muscoli della spalla non sono in grado di assorbire il carico durante l'overhead o gli sport con racchetta, lo stress potrebbe essere trasmesso alle articolazioni distali dell'articolazione superiore. Pertanto, potrebbe avere senso includere esercizi che mirano alla rotazione esterna della spalla, come il pulley ai cavi, esercizi di abduzione, come le alzate laterali, ed esercizi di estensione della spalla, come i pullover.
Scivoli del nervo ulnareSecondo Donaldson et al. (2013), una neurite ulnare coesistente può essere presente fino al 50% dei casi di epicondilalgia mediale. Ciò significa che non dovremo concentrarci solo sui tendini e sui muscoli dei flessori del polso e dei pronatori dell'avambraccio, ma anche sul nervo ulnare. Fare clic sul pulsante info nell'angolo in alto a destra per imparare a esaminare il nervo ulnare.
Per colpire il nervo ulnare, si possono eseguire slider e tensionatori del nervo ulnare. Si consiglia di iniziare con i cursori meno provocatori e di passare ai tensionatori non appena i cursori sono ben tollerati dal paziente. Per eseguire lo slider a casa, si chiede al paziente di abdurre la spalla, estendere le dita e i polsi, pronare l'avambraccio e flettere il gomito. Quindi la mano viene spostata verso la testa, muovendo contemporaneamente la testa e il collo verso il lato omolaterale, nel tentativo di spostare il nervo ulnare prossimalmente. Per spostare nuovamente il nervo ulnare in senso distale, invertire entrambi i movimenti.
Per eseguire un tensionamento, si eseguono gli stessi movimenti degli arti superiori, solo che la testa viene mossa controlateralmente. Non esiste un numero rigido di ripetizioni. In genere si consiglia di eseguire circa 10-20 ripetizioni più volte al giorno su base quotidiana.
Volete saperne di più sulle condizioni del gomito? Allora date un'occhiata agli articoli del nostro blog e alle recensioni delle nostre ricerche:
- 7 fatti cruciali che non conoscevate sui tendini
- L'isometria nella tendinopatia: un'arma miracolosa per ridurre il dolore?
Riferimenti
Frutteto, J. e Kountouris, A. (2011). La gestione del gomito del tennista. Bmj, 342.
