Stenosi spinale lombare | Diagnosi e trattamento per i fisioterapisti

La stenosi spinale lombare (LSS) descrive un restringimento anatomico del canale spinale con conseguente compressione neurale ed è spesso associata a sintomi di claudicatio neurogena. Un normale diametro antero-posteriore (AP) del canale spinale è compreso tra 22 e 25 mm. In un LSS relativo, questo diametro si è ridotto a 10-12 mm. Questa presentazione è spesso asintomatica. La LSS assoluta mostra un canale spinale con un diametro AP inferiore a 10 mm ed è spesso sintomatica.
La LSS può essere classificata anche in base alla sua anatomia. La LSS può essere monosegmentale o multisegmentale, unilaterale o bilaterale e insorgere centralmente, lateralmente nel recesso o nel forame intervertebrale(Siebert et al. 2009). In questo post ci concentreremo sulla stenosi del canale centrale, che può portare alla claudicatio neurogenica a causa della compressione della cauda equina. Di seguito, quindi, quando parliamo di LSS ci riferiamo al canale centrale.

La stenosi del recesso laterale e la stenosi interforaminale presentano segni e sintomi diversi. In questi casi, non è il mielum, ma le radici nervose spinali a essere compresse, provocando la sindrome radicolare lombosacrale (vedi unità precedente). Mentre nella stenosi laterale il paziente lamenta tipicamente un forte dolore radiante durante il giorno che lo tiene sveglio di notte, la stenosi foraminale è influenzata dalla posizione della colonna vertebrale. La flessione lombare determina un aumento medio del 12% dell'area foraminale e quindi una diminuzione dei sintomi radicolari, mentre l'estensione lombare riduce l'area foraminale del 15%, con conseguente aggravamento del dolore e della radicolopatia. Jenis et al. (2000) descrivono che le radici più comunemente coinvolte sono L5 (75%), seguite da L4 (15%), L3 con il 5,3% e L2 con il 4%. La distribuzione della prevalenza è spiegata dalla relazione tra le dimensioni del forame e le aree trasversali della radice nervosa/del ganglio della radice dorsale (DRG). Le radici lombari e sacrali inferiori e il DRG hanno un diametro maggiore, il che comporta un rapporto forame-radice inferiore. Inoltre, la compressione statica e dinamica più elevata si verifica nei segmenti L4/L5 e L5/S1.

Allo sviluppo della stenosi spinale possono contribuire molteplici fattori, che possono agire in modo sinergico per aggravare la condizione(Siebert et al. 2009):

• La degenerazione del disco vertebrale spesso causa una protrusione, che porta al restringimento ventrale del canale spinale.
• Come conseguenza della degenerazione discale, l'altezza dello spazio intervertebrale si riduce ulteriormente, il che provoca il restringimento del recesso e dei forami intervertebrali, esercitando una pressione sulle articolazioni facciali.
• Questo aumento del carico può portare all'artrosi delle faccette, all'ipertrofia delle capsule articolari e allo sviluppo di cisti articolari in espansione (stenosi laterale).
• L'altezza ridotta del segmento causa la formazione di pieghe nei legamenti, che esercitano una pressione sulla dura spinale dal lato dorsale (stenosi centrale).
• L'instabilità concomitante dovuta a tendini allentati (ad esempio i ligamenta flava) propaga ulteriormente le alterazioni ipertrofiche preesistenti nei tessuti molli e negli osteofiti, creando il caratteristico restringimento a forma di trifoglio del canale centrale.

 

Epidemiologia

L'incidenza annuale della LSS è di 5 su 100.000 individui, ovvero quattro volte l'incidenza della stenosi che si verifica nel rachide cervicale. Tra le persone anziane, la LSS è il motivo più comune di intervento chirurgico (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi della prevalenza della LSS nella popolazione generale e clinica. Hanno riscontrato una prevalenza complessiva dell'11% di sintomi clinici di LSS nella popolazione generale con un'età media di 62 anni. Nei pazienti in regime di assistenza primaria con un'età media di 69 anni, questo numero è salito al 25% e addirittura al 39% nell'assistenza secondaria con un'età media di 58 anni.
Gli autori hanno anche riscontrato che l'11% dei soggetti sani con un'età media di 45 anni e il 38% della popolazione generale con un'età media di 53 anni avevano una diagnosi radiologica di LSS. I tassi di prevalenza della LSS aumentano con l'età, con un incremento a partire dai 40 anni.

Presentazione clinica ed esame

I sintomi classici della LSS sono descritti come dolore unilaterale o bilaterale (da sforzo) alla schiena e alle gambe. Il dolore alla schiena è localizzato nella colonna lombare e può irradiarsi verso la regione glutea, l'inguine e le gambe, mostrando spesso un pattern pseudoradicolare (vedi la nostra unità sulla lombalgia aspecifica). A causa della claudicazione neurogena, i sintomi delle gambe possono includere affaticamento, crampi, pesantezza, debolezza e/o parestesia, atassia e crampi notturni alle gambe(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) hanno condotto una revisione sistematica valutando l'accuratezza di diversi elementi dell'anamnesi e degli esami clinici per diagnosticare la LSS. È emerso che il dolore radiante alle gambe che si acuisce quando si è in piedi, l'assenza di dolore quando si è seduti, il miglioramento dei sintomi quando ci si piega in avanti e un'andatura ampia sono i fattori più utili per giungere a una diagnosi. Cook et al. (2019) aggiungono che anche l'intorpidimento della regione perineale ha un valore diagnostico.

Questi risultati sono molto simili alla regola di previsione clinica di Cook et al. (2011) per diagnosticare la LSS:

Genevay et al. (2018) hanno definito criteri che predicono in modo indipendente la claudicatio neurogenica dovuta alla LSS, che possono aiutare a distinguere questa diagnosi dal dolore radicolare causato dall'ernia discale e dalla lombalgia aspecifica. È stato sviluppato un punteggio di classificazione utilizzando un insieme ponderato di questi criteri. Il punteggio N-CLASS proposto variava da 0 a 19 con un cutoff (>10/19) per ottenere una specificità di >90,0% e una sensibilità dell'82,0%. Gli elementi che gli autori hanno trovato sono stati:

Esame

Cook et al. (2019) hanno condotto una revisione sistematica dell'accuratezza diagnostica dell'anamnesi, dei reperti clinici e degli esami fisici nella diagnosi di stenosi spinale lombare. Hanno trovato 3 test fisici utili per la diagnosi di LSS:

Trattamento

Slater et al. (2015) ha esaminato l'efficacia dell'esercizio fisico per la LSS e gli autori hanno buone notizie: L'esercizio fisico sembra essere un intervento efficace per il dolore, la disabilità e l'assunzione di analgesici. Inoltre, l'esercizio fisico è stato in grado di ridurre la depressione, la rabbia e i disturbi dell'umore nei pazienti con LSS. Ulteriori ricerche suggeriscono che un programma di esercizi supervisionato è superiore a un programma di esercizi a casa e che fare esercizio due volte alla settimana produce risultati migliori rispetto a una sola volta alla settimana(Minemata 2019a, Minemata 2019b) . Macedo et al. (2013) ha condotto una revisione degli interventi fisioterapici per la LSS e ha trovato prove di bassa qualità che suggeriscono che le modalità non hanno alcun effetto aggiuntivo rispetto all'esercizio fisico.

Schneider et al. (2019) hanno confrontato una combinazione di terapia manuale ed esercizi personalizzati con l'assistenza medica e gli esercizi di gruppo. Hanno riscontrato che l'esercizio di MT/individuale ha fornito un miglioramento maggiore a breve termine (2 mesi) dei sintomi, della funzione fisica e della capacità di camminare rispetto alle cure mediche o agli esercizi di gruppo, sebbene tutti e 3 gli interventi siano stati associati a miglioramenti della capacità di camminare a lungo termine (6 mesi). Nelle schede seguenti, mostreremo diverse opzioni di trattamento simili al programma di esercizi/MT di Schneider et al. (2019).
Come sempre, le scelte terapeutiche per il singolo paziente devono essere basate sui risultati dell'anamnesi e dell'esame del paziente, nonché sui fattori prognostici negativi presenti, in modo da renderle specifiche per il paziente di fronte a voi.

Sebbene i consigli e l'educazione siano sempre importanti, sembra che la comprensione della fisiopatologia della LSS sia particolarmente importante per il paziente e i familiari. Anche se una postura flessa in avanti potrebbe non essere desiderabile dal punto di vista estetico, i pazienti e i loro coniugi dovrebbero capire che questa postura è benefica per ridurre la pressione sulla cauda equina e sui nervi spinali. Un RCT di Comer et al. (2019) ha inoltre riscontrato che un programma di esercizi a domicilio descritto dal fisioterapista non è più efficace della consulenza e dell'educazione. Ci si può chiedere se ciò sia dovuto alla scarsa efficacia degli esercizi domiciliari o al fatto che la consulenza e l'educazione sono così importanti.

Long et al. (2004) hanno studiato se gli esercizi abbinati alla preferenza direzionale (DP) dei pazienti sono superiori agli esercizi non abbinati. Nel 74% dei pazienti con una preferenza direzionale, è stato riscontrato che gli esercizi che corrispondevano alla DP dei soggetti riducevano significativamente e rapidamente il dolore e l'uso di farmaci e miglioravano tutti gli altri risultati rispetto al gruppo non abbinato.

Longtin et al. (2018) hanno esaminato se i pazienti con LSS hanno una preferenza direzionale esclusivamente per la direzione della flessione. Hanno riscontrato che un'alta percentuale di pazienti con LSS presentava una preferenza direzionale (88,9%), il che conferma l'aspetto meccanico di questo tipo di lombalgia.  Non sorprende che la maggior parte dei pazienti con LSS nello studio, circa l'80% (19/24), avesse un DP in flessione (ripetuti esercizi di flessione lombare hanno ridotto i sintomi). Questi risultati supportano il principio biomeccanico teorico: aumentando il lume del canale spinale attraverso la flessione della colonna lombare, gli esercizi basati sulla flessione possono alleviare i sintomi della LSS diminuendo la "pressione" sulle strutture spinali. Inoltre, forniscono in parte la prova del perché i medici spesso utilizzano trattamenti basati sulla flessione senza ulteriori indagini quando trattano pazienti con segni di LSS, perché la maggior parte delle volte i pazienti ottengono un sollievo dal dolore con la flessione lombare.