Distorsione laterale della caviglia - Diagnosi e trattamento

In qualità di medici, è probabile che abbiate visto la vostra parte di pazienti con distorsioni laterali della caviglia. Ma quanto siete sicuri della vostra capacità di diagnosticare con precisione e trattare efficacemente questa lesione comune? In questo articolo approfondiremo le ultime ricerche sulle distorsioni laterali della caviglia, compresi i fattori di rischio che possono contribuire al loro sviluppo, gli strumenti diagnostici che aiutano a differenziare i vari tipi di lesioni alla caviglia e le opzioni di trattamento basate sull'evidenza che possono promuovere una guarigione ottimale e prevenire future recidive. Sia che siate specialisti esperti di medicina dello sport o medici di base che vedono occasionalmente infortuni alla caviglia, questo articolo vi fornirà preziosi spunti e consigli pratici per gestire questa condizione fin troppo comune.

Patomeccanismo

L'inversione e la rotazione interna improvvise e rapide che caricano i legamenti laterali della caviglia sono il meccanismo comune. Altre possibilità sono una forza esterna diretta dalla parte mediale a quella laterale della gamba durante l'appoggio o poco prima dell'appoggio, oppure una flessione plantare forzata, ad esempio in un calcio bloccato(Andersen et al. 2004). L'atterraggio dopo un salto è un altro meccanismo da considerare. Spesso si attribuisce la colpa a un "atterraggio sbagliato", ma non sempre è così(Bagehorn et al. 2023).

Presentazione clinica ed esame

Fattori di rischio

Vuurberg et al (2018) hanno descritto diversi fattori di rischio:

Intrinseco:

• ROM limitato in dorsiflessione
• Riduzione della propriocezione
• Riduzione delle carenze prestagionali nel controllo posturale (test di equilibrio su una gamba sola positivo)
• BMI (alto e/o basso, a seconda della fonte)
• Elevate pressioni plantari mediali durante la corsa
• Forza ridotta
• Riduzione del coordinamento
• Riduzione della resistenza cardio-respiratoria
• Limitato ROM complessivo dell'articolazione della caviglia
• Diminuzione del tempo di reazione peroneale
• Femmine > maschi
• Precedente infortunio alla caviglia (anche se i risultati sono contrastanti)

Estrinseco:

• Sport: aerobica, pallacanestro, pallavolo indoor, sport sul campo, arrampicata
• Nella pallavolo si salta e si atterra molto.
• Giocare a calcio su erba naturale
• Difensore di calcio
• Tacchi alti
• Il rischio di competizione è maggiore nei ragazzi rispetto alle ragazze

La storia

Valutare la gravità della lesione e determinare il trattamento appropriato. L'esame deve iniziare con un'anamnesi completa dell'infortunio, che comprenda il meccanismo della lesione, eventuali lesioni o interventi chirurgici precedenti ed eventuali sintomi associati come dolore, gonfiore o instabilità(Delahunt et al 2018).

Una storia di precedenti distorsioni è associata a compromissioni meccaniche e sensomotorie e aumenta il rischio di un nuovo infortunio(Delahunt et al 2019).

Esame

Successivamente, è necessario eseguire un esame fisico per valutare l'entità della lesione. Questo dovrebbe includere una valutazione dell'ampiezza di movimento della caviglia, della forza e della stabilità. Per valutare l'integrità dei legamenti si devono eseguire anche test specifici, come il test del cassetto anteriore, il test di inclinazione del talare e il test di sollecitazione della rotazione esterna. Queste sono descritte di seguito.

Test del cassetto anteriore

La lesione più frequente è quella del legamento talofibulare anteriore. La replica del dolore noto alla palpazione o alla sollecitazione del legamento con la flessione plantare passiva e l'inversione è indicativa di una lesione. Il test del cassetto anteriore per valutare l'interruzione completa è meglio eseguirlo dopo 4-6 giorni. Un test positivo determina un segno di solco(van Dijk et al 1996).

Test di inclinazione talare

Questo test può sollecitare il legamento talofibulare anteriore e/o il legamento calcaneofibulare, a seconda dell'esecuzione.

Test di rotazione esterna

Questo test sollecita la sindesmosi. È importante escludere o escludere lesioni sindesmotiche concomitanti o isolate con distorsioni della caviglia.

Legamento calcaneofibulare

La valutazione del legamento calcaneofibulare è possibile con la palpazione o sollecitando il legamento in dorsiflessione passiva con inversione. Si noti che il legamento è attraversato dai tendini e dalle guaine peroneali, il che lo rende direttamente palpabile per circa 1 cm. Per essere positivi, i test da sforzo devono riprodurre il dolore noto.

Regole della caviglia di Ottawa

Per escludere eventuali fratture possiamo affidarci alle regole della caviglia di Ottawa. L'incapacità di sostenere il peso quattro passi dopo l'infortunio o il dolore alla palpazione sul bordo posteriore dei 6 cm distali del malleolo mediale o laterale devono aumentare il sospetto di una possibile frattura. In questo caso, è giustificata una radiografia(Gomes et al 2022).

 

Oltre all'esame fisico, si possono utilizzare misure di outcome validate per valutare lo stato funzionale della caviglia e monitorare i progressi durante la riabilitazione. Esempi di queste misure sono la Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) e la Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

L'elenco completo degli elementi da valutare è riportato nella tabella sottostante:

 

Altro

L'equilibrio posturale statico, l'equilibrio posturale dinamico e la deambulazione devono essere valutati rispettivamente con il test di sollevamento del piede e il test di equilibrio con escursione a stella (Delahunt et al. 2019).

Imaging

A seconda della gravità della lesione, possono essere ordinati studi di imaging come radiografie, ecografie o risonanze magnetiche per valutare l'entità del danno ed escludere altre lesioni come fratture o lussazioni. Nel complesso, un esame approfondito che consideri gli aspetti fisici e funzionali della lesione è importante per diagnosticare e gestire con precisione le distorsioni laterali acute della caviglia(Delahunt et al 2018).

Distorsione della caviglia alta/lesione della sindesmosi

La prevalenza della lesione del legamento sindesmotico dell'articolazione della caviglia, con o senza il coinvolgimento dei legamenti laterali, è stata riportata al 20%(Roemer et al. 2014). La tensione alla palpazione dei legamenti sindesmatici è il test più sensibile, mentre lo squeeze test è il più specifico(Sman et al 2015). La positività di entrambi comporta un'alta probabilità di lesione dei legamenti sindesmatici.

Palpazione legamenti sindesmosi

Test di spremitura

Test di rotazione esterna

 

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Δ

Trattamento

La quantificazione del dolore durante la riabilitazione è consigliata per guidare la progressione della riabilitazione basata sull'esercizio fisico. Altre variabili da considerare sono il gonfiore e il ROM, misurati rispettivamente con il metodo della figura a otto e con il test dell'affondo con peso.

Per conoscere il metodo della figura a otto, guardate questo video:

Riposo, ghiaccio, compressione, elevazione (RICE)

L'efficacia del ghiaccio e della compressione nel ridurre i sintomi associati alle lesioni dopo una LAS acuta non è ben supportata da studi. Sebbene la crioterapia sia stata studiata in 33 studi randomizzati e controllati con un totale di 2337 partecipanti, le poche prove disponibili suggeriscono che la sua efficacia per ridurre i sintomi acuti della LAS non è chiara. L'efficacia del solo RICE, della sola crioterapia o della sola terapia compressiva nel migliorare il dolore, il gonfiore o la funzionalità del paziente in caso di LAS acuta non è supportata da prove. Pertanto, i fisioterapisti dovrebbero valutare attentamente l'uso della crioterapia e considerare metodi di trattamento alternativi per i soggetti con LAS acuta.  (Vuurberg et al. 2018).

Farmaci

I pazienti con LAS acuta possono utilizzare i FANS per alleviare il dolore e il gonfiore, ma occorre prestare attenzione poiché il loro utilizzo è associato a complicazioni e può inibire o ritardare il naturale processo di guarigione(Vuurberg et al. 2018).

Allenamento di resistenza

I soggetti con instabilità cronica dell'articolazione della caviglia presentano deficit nella forza articolare della caviglia, per cui si raccomanda di valutare questo aspetto mediante dinamometri portatili (Delahunt et al. 2019). È dimostrato che anche la forza dell'anca è ridotta nei soggetti con instabilità cronica della caviglia, e questo potrebbe essere un aspetto da considerare(McCann et al. 2017).

Esercizio

Si raccomanda ai fisioterapisti di prendere in considerazione l'avvio di programmi di terapia dell'esercizio fisico fin dalle prime fasi dopo una lesione LAS acuta, poiché è stato dimostrato che questi programmi riducono la prevalenza di lesioni ricorrenti e l'instabilità funzionale della caviglia, oltre a portare a un recupero più rapido e a risultati migliori. Per i pazienti con gravi distorsioni della caviglia, la fisioterapia supervisionata può essere più efficace di un programma di esercizi a casa, migliorando la forza e la propriocezione della caviglia e consentendo un più rapido ritorno al lavoro e allo sport. Tuttavia, è importante notare che alcuni studi hanno contraddetto questi risultati, non mostrando alcun effetto dall'aggiunta di una terapia di esercizio supervisionata al solo trattamento convenzionale o nessun miglioramento dell'equilibrio posturale dopo la terapia di esercizio. Pertanto, i programmi di terapia dell'esercizio fisico dovrebbero essere attentamente individualizzati in base alle esigenze dei pazienti, con un livello di supervisione e di guida stabilito di conseguenza(Vuurberg et al. 2018).

Inoltre, la valutazione del livello di partecipazione dell'individuo prima dell'infortunio è fondamentale per la specificità del programma di esercizi(Delahunt et al. 2019).

Studi recenti hanno dimostrato che la maggior parte degli esercizi di riabilitazione prescritti negli attuali RCT sono generici, semplicistici e non affrontano completamente la patomeccanica delle distorsioni laterali della caviglia senza contatto, il che può limitare l'efficacia della riabilitazione LAS. L'intervento sull'esercizio deve includere l'allenamento del senso della posizione dell'articolazione, i movimenti multidirezionali, le fasi di volo e gli atterraggi con un solo arto in modo progressivo(Wagemans et al. 2022).

Terapia manuale

La terapia manuale sotto forma di mobilizzazioni articolari è meglio combinata con un programma di esercizi. La mobilizzazione e l'esercizio fisico sembrano essere superiori al solo esercizio domestico(Cleland et al. 2013). Sembra che aumentino il ROM in dorsiflessione nel breve termine e riducano il dolore(Loudon et al. 2013).

Chirurgia

L'intervento chirurgico è raramente necessario, a meno che non siano danneggiate altre integrità strutturali, come il perone. Le distorsioni acute "semplici" sono gestite in modo conservativo, mentre un'eventuale instabilità cronica potrebbe richiedere un intervento chirurgico(Al-Mohrej et al. 2016).

Riferimenti

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Analisi video dei meccanismi delle lesioni alla caviglia nel calcio. The American journal of sports medicine, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 La distorsione della caviglia senza contatto non è sempre il risultato di un "cattivo atterraggio": una video-analisi sistematica di 145 casi non consecutiviBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Fattori di rischio per distorsioni laterali della caviglia e instabilità cronica della caviglia. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Accuratezza diagnostica della regola della caviglia di Ottawa per escludere le fratture nelle lesioni acute della caviglia negli adulti: revisione sistematica e meta-analisi. BMC musculoskeletal disorders, 23(1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Valutazione clinica delle lesioni acute da distorsione laterale della caviglia (ROAST): Dichiarazione di consenso 2019 e raccomandazioni dell'International Ankle Consortium. British journal of sports medicine, 52(20), 1304-1310.

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Roemer FW , Jomaah N , Niu J , et al. Lesioni legamentose e rischio di danni tissutali associati nelle distorsioni acute della caviglia negli atleti: uno studio trasversale di risonanza magnetica. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Accuratezza diagnostica dei test clinici per la lesione della sindesmosi della caviglia. British journal of sports medicine, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnosi, trattamento e prevenzione delle distorsioni della caviglia: aggiornamento di una linea guida clinica basata sull'evidenza. British journal of sports medicine, 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Deficit di forza dell'anca e del test di equilibrio con escursione a stella in pazienti con instabilità cronica della caviglia. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Le strategie di riabilitazione per la distorsione laterale della caviglia non riflettono i meccanismi accertati di re-infortunio: Una revisione sistematica. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 60, 75-83.

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Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Terapia fisica manuale ed esercizio fisico rispetto all'esercizio domiciliare supervisionato nella gestione dei pazienti con distorsione della caviglia da inversione: studio clinico multicentrico randomizzato. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 43(7), 443-455.

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