Impingemento interno della spalla | Diagnosi e trattamento

L'impingement interno della spalla è un termine utilizzato per descrivere un gruppo di sintomi che si verificano quando i tessuti molli della cuffia dei rotatori e della capsula articolare della spalla vengono schiacciati o compressi tra la glenoide (parte della scapola) e l'omero (osso superiore del braccio). Questo accade solitamente quando la spalla si trova in una determinata posizione, ad esempio quando è abdotta (allontanata dal corpo) e ruotata esternamente (rivolta verso l'esterno). È diverso dall'impingement esterno, in cui la cuffia e la borsa vengono schiacciate dalle strutture dell'arco coracoacromiale. La causa esatta dell'impingement interno è ancora dibattuta, ma sembra essere un evento normale in determinate posizioni della spalla. I risultati di imaging nell'impingement interno possono includere lacerazioni della cuffia a spessore parziale, patologie labrali e alterazioni ossee.

Sono stati riconosciuti due tipi di sindromi da impingement interno: l'impingement posterosuperiore e l'impingement anterosuperiore (anteriore). L'impingement interno posterosuperiore si verifica quando la cuffia dei rotatori posterosuperiore, vicino alla giunzione dei tendini sopra e infraspinato, entra in contatto con la glenoide posterosuperiore. L'impingement anterosuperiore, invece, riguarda l'impingement tra la cuffia dei rotatori anteriore e la glenoide anterosuperiore. Queste condizioni sono caratterizzate dall'impingement dei tessuti molli della cuffia dei rotatori e della capsula articolare sulla glenoide o tra la glenoide e l'omero.

Epidemiologia

L'incidenza dell'impingement interno sintomatico è sconosciuta a causa della varietà di lesioni patologiche associate, della difficoltà diagnostica e della segnalazione incompleta della condizione. Tuttavia, è comunemente osservata nei pazienti più giovani, tipicamente quelli di età inferiore ai 40 anni, che partecipano ad attività che richiedono rotazioni esterne e abduzioni ripetitive. Sebbene le attività di lancio, come ad esempio il baseball, siano tipicamente associate all'impingement interno sintomatico, è importante notare che la condizione può verificarsi sia negli atleti che nei non atleti. Sebbene anche i non atleti possano sviluppare questa patologia, la maggior parte dei soggetti con impingement interno sintomatico sono atleti di lancio.

Quadro clinico ed esame

L'impingement interno della spalla può presentarsi con diversi segni e sintomi. I pazienti con impingement interno sintomatico spesso accusano un dolore cronico e diffuso alla spalla posteriore. Questo dolore è tipicamente peggiorato dalle attività che richiedono l'abduzione e la rotazione esterna della spalla. Negli atleti che praticano il lancio, è possibile che si verifichi una graduale diminuzione della velocità di lancio, della precisione e delle prestazioni complessive nell'arco di alcuni mesi. È importante notare che i non atleti possono riferire un dolore acuto alla spalla posteriore piuttosto che un dolore cronico.

I pazienti con impingement interno possono anche lamentare rigidità della spalla o la necessità di un riscaldamento prolungato. Possono descrivere un calo delle prestazioni, tra cui la perdita di controllo o la diminuzione della velocità del lancio. Il dolore alla spalla posteriore, soprattutto durante la fase finale del ciclo di lancio, è un disturbo comune.

Esame

Durante l'esame fisico, può essere presente una tensione della linea articolare gleno-omerale posteriore. Spesso si verifica un aumento della rotazione esterna e una diminuzione della rotazione interna della spalla, descritta come GIRD. Possono essere presenti anche sintomi di instabilità, come lo scatto e la sublussazione, anche se la coesistenza di instabilità anteriore e impingement interno sintomatico è meno comune di quanto si pensasse. Nel video seguente ti mostriamo come valutare il deficit di rotazione interna gleno-omerale (GIRD):

È importante escludere altre condizioni, come la malattia della cuffia dei rotatori, poiché l'impingement interno sintomatico può essere una causa comune di lesioni della cuffia dei rotatori nei giovani atleti overhead. Per diagnosticare correttamente l'impingement interno è necessario eseguire un'anamnesi e un esame fisico approfonditi, che includano la palpazione dell'articolazione gleno-omerale e la valutazione del range di movimento.

Esistono diversi esami ortopedici che possono essere utili per diagnosticare l'impingement interno della spalla. Questi test possono aiutare a identificare i segni e i sintomi specifici associati a questa condizione. Tuttavia, è importante notare che l'accuratezza diagnostica di questi test può variare e sono necessarie ulteriori ricerche per stabilirne il valore clinico.
Un test descritto da Meister et al. (2004) è il segno di impingement posteriore. Secondo gli autori, questo test ha una sensibilità del 75,5% e una specificità dell'85% nella diagnosi di impingement interno della spalla negli atleti overhead con dolore alla spalla posteriore. Se si considerano solo gli atleti con lesioni senza contatto (insorgenza graduale del dolore), la sensibilità era del 95% e la specificità del 100%. Nel video che segue ti mostreremo come eseguire questo test:

Inoltre, studi di imaging come la risonanza magnetica (MRI) e l'artrografia possono fornire informazioni preziose per la diagnosi dell'impingement interno. Queste modalità di imaging possono aiutare a identificare reperti specifici associati all'impingement interno, come le lesioni di Bennett (esostosi del bordo glenoideo posterosuperiore), la sclerosi della tuberosità maggiore, le cisti della testa omerale posteriore, l'arrotondamento del bordo glenoideo posteriore e le lacerazioni labrali posterosuperiore.

È importante notare che l'accuratezza diagnostica di questi test può variare e che devono essere utilizzati insieme a un'anamnesi approfondita, all'esame fisico e agli studi di imaging per formulare una diagnosi accurata di impingement interno.

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Trattamento

La gestione non chirurgica si concentra su protocolli di riposo e stretching, in particolare mirati alla capsula posteriore della spalla. La gestione intensiva non chirurgica può includere la modifica dell'attività, il riposo dal lancio dall'alto e i farmaci antinfiammatori.
Per l'impingement interno della spalla, gli esercizi di riabilitazione giocano un ruolo fondamentale nel processo di trattamento. Secondo Cools et al. (2007) la riabilitazione consiste in 3 pilastri principali:

Riabilitazione dell'instabilità acquisita dell'articolazione gleno-omerale

Gli obiettivi principali del trattamento dell'instabilità acquisita della spalla sono il ripristino della stabilità, il miglioramento della funzione e la riduzione dei sintomi. Gli obiettivi specifici possono variare a seconda delle condizioni dell'individuo e della gravità dell'instabilità. Tuttavia, in generale, i seguenti obiettivi sono comunemente perseguiti nel trattamento dell'instabilità acquisita della spalla:

• Ripristina l'equilibrio muscolare: Il trattamento mira a ripristinare l'equilibrio tra i muscoli intorno all'articolazione della spalla, in particolare la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori scapolari. Rafforzare questi muscoli aiuta a dare stabilità dinamica alla spalla e a migliorarne la funzionalità complessiva.
• Migliorare la propriocezione e il controllo neuromuscolare: La propriocezione si riferisce alla capacità del corpo di percepire la posizione e il movimento delle sue parti. Migliorare la propriocezione e il controllo neuromuscolare dell'articolazione della spalla è importante per prevenire ulteriori episodi di instabilità e migliorare la stabilità generale dell'articolazione.
• Migliora la gamma di movimenti: Il trattamento può prevedere esercizi e tecniche per migliorare l'ampiezza di movimento dell'articolazione della spalla, in particolare affrontando eventuali limitazioni dell'ampiezza di movimento della rotazione interna che possono contribuire all'impingement interno.
• Riduce il dolore e l'infiammazione: Il dolore e l'infiammazione associati all'instabilità acquisita della spalla sono spesso affrontati con varie modalità, come la terapia del ghiaccio, i farmaci antinfiammatori e la modifica dell'attività.
• Ritorno graduale all'attività: La riabilitazione mira a reintrodurre gradualmente l'individuo alle attività desiderate, come lo sport o le attività fisiche, assicurandosi che la spalla sia adeguatamente stabilizzata e protetta.

Riabilitazione del GIRD

• Dormire allungato: Lo stiramento del dormiente è un esercizio popolare per risolvere l'impingement interno. Si concentra sullo stiramento della capsula posteriore della spalla. Per eseguire questo esercizio, sdraiati su un fianco con la spalla interessata sul fondo. Piega il gomito a 90 gradi e usa la mano opposta per spingere delicatamente l'avambraccio verso il letto o il pavimento. Mantieni l'allungamento per circa 30 secondi e ripeti più volte.
• Lo stretching trasversale è un esercizio comunemente consigliato per risolvere il deficit di rotazione interna gleno-omerale (GIRD). Si tratta di una tecnica di stretching angolare che prevede l'adduzione orizzontale del braccio. Durante l'allungamento trasversale, il braccio viene spostato attraverso il corpo in adduzione orizzontale. È importante eseguire entrambi gli allungamenti con cautela e prestare attenzione alla reazione del paziente. È consentita una sensazione di stretching nella parte posteriore della spalla, ma se il paziente avverte dolore anteriormente (nella parte anteriore della spalla), l'intensità dello stretching deve essere ridotta.

Riabilitazione della discinesia scapolare

Per trattare la discinesia scapolare, vengono comunemente consigliati diversi esercizi. Questi esercizi mirano a migliorare la forza, la stabilità e la coordinazione dei muscoli che controllano il movimento scapolare. Ecco alcuni esercizi che vengono spesso inclusi in un piano di trattamento completo per la discinesia scapolare:

• Retrazione scapolare: Questo esercizio si concentra sul rafforzamento dei muscoli che ritraggono la scapola, come il trapezio medio e inferiore. Si può eseguire stando in piedi o seduti in posizione eretta e stringendo le scapole tra loro, tenendole per qualche secondo e poi rilasciandole. Questo esercizio aiuta a migliorare la stabilità scapolare e favorisce il corretto allineamento.
• Strizzata scapolare: Simile alla retrazione scapolare, l'esercizio di compressione scapolare si rivolge ai muscoli che ritraggono la scapola. Si tratta di stringere una piccola palla o un asciugamano tra le scapole mantenendo una buona postura. Questo esercizio aiuta ad attivare i muscoli responsabili della stabilità e del controllo scapolare.
• Diapositive a muro: Le scivolate a muro sono efficaci per migliorare la rotazione scapolare verso l'alto e rafforzare il muscolo serrato anteriore. Mettiti in piedi con la schiena contro una parete, i gomiti piegati a 90 gradi e i palmi rivolti in avanti. Fai scivolare lentamente le braccia sulla parete mantenendo le scapole in basso e indietro. Torna alla posizione iniziale e ripeti. Questo esercizio aiuta a promuovere il corretto movimento scapolare e l'attivazione muscolare.
• Esercizi Y-T-W-L proni: Questi esercizi sono rivolti ai muscoli della parte superiore della schiena, tra cui il trapezio e i romboidi. Sdraiati a faccia in giù su un tappetino o una panca con le braccia in posizioni diverse per formare le lettere Y, T, W e L. Solleva le braccia da terra stringendo le scapole e mantieni per qualche secondo prima di abbassare. Questi esercizi aiutano a rafforzare i muscoli coinvolti nella stabilizzazione scapolare e a migliorare la postura.

Riferimenti

Cools, A. M., Declercq, G., Cagnie, B., Cambier, D., & Witvrouw, E. (2008). Impingement interno nel tennista: linee guida per la riabilitazione. British journal of sports medicine, 42(3), 165-171.

Corpus, K. T., Camp, C. L., Dines, D. M., Altchek, D. W., & Dines, J. S. (2016). Valutazione e trattamento dell'impingement interno della spalla negli atleti overhead. World Journal of Orthopedics, 7(12), 776.

Leschinger, T., Wallraff, C., Müller, D., Hackenbroch, M., Bovenschulte, H., & Siewe, J. (2017). Impingement interno della spalla: rischio di falsi positivi nei test per l'impingement esterno? BioMed Research International, 2017.

Meister, K., Buckley, B., & Batts, J. (2004). Il segno dell'impingement posteriore: diagnosi delle lacerazioni della cuffia dei rotatori e del labro posteriore secondarie all'impingement interno negli atleti overhand. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 33(8), 412-415.

Spiegl, U. J., Warth, R. J., & Millett, P. J. (2014). Impingemento interno sintomatico della spalla negli atleti overhead. Rivista di medicina sportiva e artroscopia, 22(2), 120-129.