Sindrome del dolore trocanterico maggiore | Diagnosi e trattamento

Introduzione

La tendinopatia glutea o sindrome del dolore trocanterico maggiore (GTPS) descrive il dolore laterale dell'anca originato dall'irritazione dei tendini del medio e del minimo gluteo. In passato veniva chiamata borsite trocanterica, ma la nomenclatura è cambiata con l'emergere di maggiori evidenze da studi radiologici, istologici e chirurgici che mostravano alterazioni non infiammatorie dei tendini piuttosto che infiammazioni della borsa(Grimaldi et al. 2016).

In generale, i tendini sottoposti a un carico normale e regolare si trovano in uno stato di omeostasi; un carico leggermente superiore al normale determina una risposta biologica anabolizzante netta che si traduce in un aumento della resistenza alla trazione e favorisce la capacità di carico del tendine.

Una persona sedentaria non può indurre queste risposte anaboliche nette attraverso il carico regolare dei tendini e il sovrappeso richiede una maggiore capacità di carico, che può indurre risposte biologiche cataboliche e ridurre la resistenza alla trazione dei tendini.

D'altra parte, una persona molto attiva che sottopone ripetutamente il tendine a carichi molto superiori al normale senza un adeguato tempo di recupero impedisce al tendine di adattarsi in modo appropriato e può portare allo sviluppo di una tendinopatia(Magnusson et al. 2010).

Epidemiologia

La tendinopatia glutea è considerata la più comune tendinopatia dell'arto inferiore ed è maggiormente diffusa nelle donne di età superiore ai 40 anni(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). I pazienti tipici tendono ad essere piuttosto sedentari e in sovrappeso, anche se la condizione può essere riscontrata anche in popolazioni atletiche, in particolare nei corridori(Del Buono et al. 2012).

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Quadro clinico ed esame

Secondo Grimaldi et al. (2015), il sintomo caratteristico della patologia è un dolore da moderato a grave e una tensione sopra il trocantere maggiore con possibile irradiazione nella parte laterale della coscia. Dormire sulla gamba colpita è difficile, il che compromette la qualità del sonno. La seduta prolungata e la successiva risalita dalla posizione seduta sono dolorose, soprattutto in posizioni di seduta bassa, dove l'anca è flessa oltre i 90°. Ciò è dovuto al fatto che le forze di trazione e compressione dei tendini intorno al trocantere maggiore sono più elevate in queste posizioni.

Esame fisico

Grimaldi et al. (2016) hanno condotto uno studio di accuratezza diagnostica su diversi test diagnostici che sono stati contrapposti ai risultati della risonanza magnetica indicativi di tendinopatia glutea.

L'impostazione dello studio di Grimaldi imita meglio le situazioni cliniche, in quanto non vediamo il paziente non sintomatico e, a giudicare dai loro risultati, un test positivo può praticamente stabilire la presenza di una tendinopatia glutea, anche se escludere la condizione con un test negativo non è possibile, motivo per cui gli attribuiamo un forte valore clinico nell'includere la condizione.

È necessario escludere la parte bassa della schiena o l'articolazione SI come possibile fonte di dolore somatico riferito alla regione laterale dell'anca.
In sostanza, la formulazione della diagnosi richiede(Grimaldi et al. 2017):

1) Dolore alla palpazione

Il dolore alla palpazione è stato il test più specifico dello studio, con una sensibilità dell'80% e una specificità del 46,7%. Questo è stato il test più sensibile dello studio e, a causa del suo rapporto di verosimiglianza negativo di quattro punti e tre, gli attribuiamo un valore clinico piuttosto debole nell'escludere la tendinopatia glutea.

2) 1 test attivo positivo tra i seguenti: (es. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Il test dello stance a gamba singola è stato il test più specifico dello studio.

FADER-R

Per eseguire il test il paziente è sdraiato in posizione supina. Quindi flettere l'anca a 90°, addurre l'anca e aggiungere la rotazione esterna fino alla fine dell'intervallo. A questo punto, chiedete al paziente di eseguire una rotazione interna isometrica contro la vostra resistenza, che aumenterà le forze di trazione e compressione sul tendine del gluteo medio e minimo. Un test positivo è la riproduzione del dolore all'anca laterale del paziente nella regione del trocantere maggiore di almeno 2/10 sul NPRS.

ADD-R

Per eseguire il test, il paziente si sdraia sulla panca in posizione laterale diagonale sul lato non interessato, con l'anca e il ginocchio flessi a 80-90 gradi.

Sostenere la gamba interessata con il ginocchio esteso, in posizione neutra, in modo che la gamba sia in linea con il tronco. Le spine iliache anteriori superiori sono perpendicolari al tavolo di trattamento. Mentre si stabilizza il bacino, la gamba viene portata in adduzione dell'anca a fine corsa con una pressione eccessiva. Successivamente, si chiede al paziente di eseguire l'abduzione isometrica dell'anca contro resistenza. Questa posizione comporta carichi passivi e attivi di trazione e compressione sui tendini del gluteo medio e minimo.  Un test positivo è la riproduzione del dolore all'anca laterale del paziente nella regione del trocantere maggiore di almeno 2/10 sul NPRS.

3) Evidenze di imaging correlate a segni e sintomi clinici

Trattamento

Grimaldi et al. (2015) ha scritto un commento clinico sulla gestione proposta per questa condizione, poiché mancano ancora studi di alta qualità. Queste raccomandazioni si basano sulla patobiologia, sulle informazioni generali sulla gestione del dolore tendineo e sui principi e concetti di ottimizzazione della funzione dei muscoli adduttori dell'anca, del movimento dell'anca e dell'allineamento dell'arto inferiore.

Come per molte, se non tutte, le tendinopatie, la gestione del carico è uno dei principi chiave della riabilitazione. Nel caso del GTPS, vogliamo evitare la compressione e l'allungamento. Ecco alcuni elementi da considerare per evitarli:

Aspetti da considerare per ridurre la compressione

Evitare l'adduzione dell'anca ("appeso a un'anca" mentre si sta in piedi, in piedi con le gambe incrociate, seduto con le ginocchia incrociate o unite, nonché di dormire in posizione laterale. Poiché il sonno è spesso disturbato nella GTPS, ecco alcuni suggerimenti: dormire sulla schiena con le gambe leggermente abdotte riduce la compressione sui tendini, e si può anche usare un cuscino tra le gambe quando si dorme in posizione laterale. Se i sintomi sono bilaterali, l'altra anca può essere imbottita con un materasso a guscio d'uovo.

Aspetti da considerare per ridurre i carichi di trazione

Qualsiasi attività che comporti un rapido ciclo di allungamento-accorciamento (contrazione) deve essere ridotta. Per gli atleti, questo può significare evitare temporaneamente le corse su lunga distanza, ad alto ritmo, in salita e la pliometria. L'esercizio in acqua può essere un'alternativa temporanea.

Esercizi isometrici

È stato dimostrato che gli esercizi isometrici sono un buon punto di partenza nella riabilitazione delle tendinopatie, anche se la dose di carico ottimale per i glutei non è ancora stata determinata. Un buon punto di partenza per l'isometria nella GTPS è l'esecuzione di un'abduzione isometrica in posizione laterale. In questo caso il paziente deve utilizzare dei cuscini tra le gambe per evitare che l'anca si adduca.

Per i problemi bilaterali, il paziente può sdraiarsi in posizione supina con le anche leggermente abdotte e utilizzare un theraloop per una leggera resistenza. Anche l'esecuzione in piedi è un'opzione.  Ai pazienti viene chiesto di aumentare la contrazione lentamente e di ridurre al minimo il dolore. Possono mantenere la contrazione per circa 45 secondi e ripeterla 4 volte più volte al giorno.

Esercizi domestici a bassa velocità e alto carico

Come passo successivo, esamineremo gli esercizi a bassa velocità e ad alto carico, facilmente eseguibili a casa. In questo caso è necessario trovare un equilibrio sottile, poiché esiste la possibilità di sovraccaricare e quindi aggravare il tendine. Un buon indicatore per valutare i progressi è il cambiamento del dolore notturno, comune nella GTPS.

Sebbene sia possibile colpire gli abduttori dell'anca in posizione laterale con esercizi come il clamshell (a fascia) o l'abduzione, gli esercizi con i pesi comportano un maggiore reclutamento dei glutei rispetto agli esercizi senza pesi.

Esempi di esercizi possono essere:

• Cursori a fascia: Il paziente sta in piedi dietro una sedia come supporto. Con il theraloop intorno alle caviglie e il piede dell'anca interessata su un tappetino scorrevole o un asciugamano, il paziente fa scivolare lentamente la gamba in abduzione e torna alla posizione di partenza.
• Passo laterale: A volte, a seconda delle condizioni del paziente, può essere sufficiente fare un passo laterale concentrandosi sulla gamba che spinge per iniziare a coinvolgere gli abduttori dell'anca.

All'inizio gli esercizi devono essere eseguiti almeno 3 volte alla settimana con intensità moderata e basse ripetizioni. Monitorare attentamente la reattività del tendine nelle 24 ore successive agli esercizi per stabilire un carico adeguato. Per una regola empirica si veda questa tabella. Inoltre, come già detto, un buon indicatore di successo è il cambiamento del dolore notturno.

Protocollo di esercizio per GTPS

Negli ultimi sviluppi, Mellor et al. (2018) hanno condotto uno studio clinico prospettico randomizzato in singolo cieco confrontando l'educazione più l'esercizio fisico con l'uso di corticosteroidi rispetto a un approccio attendista. Questo disegno sperimentale ci permette di analizzare se gli esercizi in aggiunta all'educazione sono migliori delle condizioni del corso naturale.

Dopo otto settimane, il gruppo di esercizi era significativamente migliore rispetto agli altri due gruppi in termini di dolore e di cambiamento globale percepito, con una percentuale di successo dell'80%. Al follow-up di 12 mesi, il gruppo di esercizi è risultato nuovamente migliore in termini di cambiamento globale percepito rispetto al gruppo di attesa e al gruppo di iniezioni di corticosteroidi e può quindi essere considerato un modo efficace di gestire la tendinopatia glutea.

Il gruppo di esercizi ha ricevuto una formazione sulla condizione, consigli sulla gestione del carico e i successivi esercizi per aumentare gradualmente la capacità dei tendini:

Gli esercizi sono stati eseguiti in 14 sessioni personalizzate con un fisioterapista nel corso di otto settimane e quotidianamente a casa. Per tutti gli esercizi si utilizza la scala di Borg per monitorare la difficoltà. Il riscaldamento è stato eseguito a un livello leggero di 11-12, il riallenamento funzionale a un livello da 13-15, quindi da un po' duro a duro, e il potenziamento mirato a un livello da duro a molto duro di 14-17 sulla scala Borg. Durante la rieducazione funzionale non è stata rilevata alcuna variazione del dolore trocanterico. È stato tollerato un massimo di NPRS 5/10, a condizione che questo si sia attenuato dopo l'esercizio e non abbia aumentato il dolore durante la notte o il mattino successivo.

Ecco gli esercizi del protocollo in forma scritta:

Esercizi di riscaldamento/attivazione a basso carico

• Abduzione statica in posizione supina
• Abduzione statica in piedi

Esercizi di riqualificazione funzionale:

• Ponte (doppia gamba)
• Ponticello offset
• Hover con un solo piede
• Estensione singola delle gambe
• Squat (doppia gamba)

Esercizio incentrato su una sola gamba

• Squat offset
• Squat monopodalico
• Step-up
• Scooter (affondo in scivolata su un tappetino)

Esercizi di rafforzamento

• Passo laterale
• Guide laterali a nastro (guide per porte)
• Mini squat abduzione bilaterale

Volete saperne di più sul GTPS? Allora date un'occhiata alle seguenti risorse:

• Glutei vs. glutei. Esercitazioni finte nella tendinopatia glutea (revisione della ricerca)
• Il ruolo delle onde d'urto nella gestione della tendinopatia cronica - Domande frequenti (Post sul blog)
• Podcast Episodio 007 - Patologie dell'anca con Glen Robbins e Benoy Mathew

Riferimenti

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Incidenza e prevalenza della tendinopatia degli arti inferiori nella popolazione generale. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Gestione della sindrome del dolore trocanterico maggiore: una revisione sistematica. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Il carico gluteo rispetto agli esercizi sham per migliorare il dolore e la disfunzione nelle donne in postmenopausa con sindrome del dolore trocanterico maggiore": Uno studio controllato randomizzato". Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Tendinopatia glutea: una revisione dei meccanismi, della valutazione e della gestione". Medicina dello sport 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Utilità dei test clinici per la diagnosi di tendinopatia glutea confermata dalla risonanza magnetica in pazienti che presentano dolore all'anca laterale". Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. La patogenesi della tendinopatia: bilanciare la risposta al carico. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "Educazione più esercizio rispetto all'uso di iniezioni di corticosteroidi rispetto a un approccio attendista sull'esito globale e sul dolore da tendinopatia glutea: studio clinico prospettico, in singolo cieco, randomizzato". bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J. e J. S. A. G. Schouten. "Il dolore muscoloscheletrico nei Paesi Bassi: prevalenze, conseguenze e gruppi di rischio, lo studio DMC3". Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Sindrome del dolore trocanterico maggiore: epidemiologia e fattori associati. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Sindrome del dolore trocanterico maggiore. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.